左室特发性室性心动过速主要见于心室结构正常的年轻人，其中最常见的是起源于左后分支（left posterior fascicular）的特发性室速，该型室速心电图呈现右束支阻滞＋电轴左偏的特殊形态（图1），对维拉帕米敏感，因此又称“分支室速”或“维拉帕米敏感性室速”。
目前认为分支室速的电生理机制主要是由左后分支的浦氏纤维参与的折返机制，在室速发作时针对舒张晚期电位（Nogami A, et al. JACC, 2000）或最早的浦氏电位（Nakagawa H, et al. Circulation, 1993）消融大多可以取得良好的效果。
关于分支室速患者的心电图特点、室速诱发方式、特殊情况下室速消融策略等问题仍有争议，现将笔者所在的电生理室和阜外医院近年在该领域的研究结果进行简要介绍。
一、分支室速患者窦性心律时的心电图特点
回顾性分析101例分支室速患者与200例室上速（对照组）患者窦性心律时的心电图，发现前者aVL导联呈现rS型的为58例（57%），明显高于对照组（14%，P＜0.01）。分支室速组58例心电图aVL导联为rS型的患者中，6例患者进行了运动负荷心电图的检查，在检查过程中1例患者出现一过性左后分支阻滞，2例患者下壁导联q波加深、aVL导联S波加深，提示出现了功能性的左后分支阻滞（图2）。
二、心房刺激诱发分支室速
心房刺激和心室刺激都可以诱发分支室速，但是仅能被心房刺激诱发分支室速的比例并不清楚。回顾性分析2004～2009年，在阜外医院接受导管消融的120例分支室速患者的电生理资料，发现只能被心房刺激诱发的分支室速患者为11例（9%）。
三、心房刺激时左后分支的传导特性
研究同时发现上述11例患者在行心房程序刺激时，左后分支区域呈现明显的递减传导（图3）。
四、消融前或机械损伤后室速不能诱发，如何确定消融策略？
如上所述，目前大多数电生理医师采用的消融策略是在室速发作时，针对最早的浦氏电位或舒张晚期电位进行消融。但是分支室速消融时，经常遇到的问题是消融前或导管机械损伤后室速不被诱发，没有了消融目标，让大家有一种“英雄无用武之地”的感叹！回顾分析2004～2009年，在阜外医院进行导管消融的120例分支室速患者，术中不能诱发的为14例（11%）。回顾分析2000～2005年，笔者所在的汉堡圣乔治医院电生理室进行导管消融的24例分支室速患者，消融前不能诱发的为6例（25%），其余的18例患者中15例在左室标测后室速不能被诱发，机械损伤的比例高达83.3%。
由于分支室速的折返环位于左后分支区域，因此在上述情况下，有学者采用消融或改良左后分支，造成左后分支阻滞的方法治疗分支室速，大部分患者取得了较好的效果（Ma F, et al. Chin Med J, 2006；Chen M, et al. Europace, 2005）。但是这种方法的不足之处是：（1）分支室速的患者大多为中青年，这种方法人为造成左后分支阻滞，改变了正常的心室激动顺序。（2）由于左后分支为“扫帚形”分布，这种方法不能确定合适的消融线路（图4），仍有部分患者术后可能复发（5%～10%）。
笔者所在的电生理室研究发现分支室速的患者在左室中后间隔、左后分支分布的局限范围内，经过细致标测均可记录到一个或多个尖锐、高频的低幅电位，该电位窦律时位于浦氏电位和心室电位之后（retro-PP电位），室速时位于浦氏电位之前（舒张期电位，DP）。窦律时在记录到最早retro-PP电位的位点放电消融可以取得非常好的效果。采用此种消融策略，即使消融前或机械损伤后室速不能诱发，也可以确定精确的消融靶点，可以取得良好的治疗效果，而且术后没有左后分支阻滞的并发症出现（Ouyang. Circulation, 2002；Wissner E, Ouyang F. JCE, 2012）（图5-7）。研究中发现一例患者心室刺激时，出现明显的刺激信号－左后分支浦氏纤维的传导延迟，并可以重复诱发左束支形的束支折返性室速，消融右束支后束支折返性室速不能诱发。
综上所述，分支室速的患者窦律时心电图aVL导联常常表现为rS形；左后分支远端的线性消融可以治疗大多数分支室速患者，但是从心动过速机制的角度考虑，这种方法不应该作为电生理医师的消融终点；以逆行P电位（retro-PP）作为消融靶点可以非常有效地治疗分支室速，特别是在室速不能诱发的时候更显示出这种消融策略的优越性；分支室速消融后，造成左后分支逆向慢传导，有可能导致束支折返性室速的发生。
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