小儿咳喘

小儿咳喘属于一种慢性气道炎症疾病，是一种免疫性炎症，其特点是气道可逆性狭窄并导致呼吸困难，它的临床表现为气急、咳嗽、咯痰、呼吸困难、肺内可听到哮鸣音，尤其是呼气时哮鸣音更加明显。小儿咳喘发作时可用平喘药物缓解，也可自行缓解，小儿咳喘发作后恢复的正常，可以完全没有症状。如果咳喘剧烈影响睡眠和进食，也要目前治疗止咳结合治疗，也包括祛痰化痰，减轻呼吸道黏膜水肿，恢复气管内膜纤毛作用等。

概述

反反复复的儿童咳嗽和哮喘大多数是过敏性，称为咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma ，CVA）又称咳嗽型哮喘（Cough Type Asthma），过去曾称为“过敏性支气管炎”或“过敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。这类患儿通常伴有伴有过敏性鼻炎，孩子往往会经常搓鼻子、揉眼睛、鼻塞、早晨打喷嚏、流清鼻涕水，可能还会有湿疹，医学上称为“过敏性鼻炎哮喘综合征”。

在1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，阵发性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，常常在上呼吸道感染后、吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或哭闹而诱发，大多数患儿往往被误诊为支气管炎、支原体感染或肺炎。GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。

发病机理

目前对儿童咳嗽变异性哮喘的发病机理，大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的，是一种气道变应性炎症。仅仅是病程进展程度不同或气道炎症的严重程度不一而已。

一、轻微的气道炎症　

儿童咳嗽变异性哮喘和典型哮喘病都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致，加上机体由于遗传素质存在着较大的个体差异，从而导致了不同的机体对不同的环境刺激而产生不完全相同的反应。由于不同机体的各种病理变化程度不同，因此各个不同机体或者同一机体在不同时间、场合均会产生不同的临床表现。如果患儿发生显著气道炎症，可刺激支气管平滑肌痉挛，则表现为喘息；当哮喘病的气道炎症比较轻微或表浅时，则可不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛，此时如果以支气管粘膜肿胀为主，临床上可以表现以胸闷为主，如果仅仅刺激气道粘膜表面，则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。因此轻微的气道炎症可能是咳嗽变异性哮喘的最重要的发病机制。

二、神经-受体机制

　咳嗽是气道粘膜清除外界物质或粘液、分泌物的自身保护机制。咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在隆突，受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质（如缓激肽）等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质（如P物质）的释放又可以增强Aδ纤维的活化。感受器受到刺激后，通过迷走神经传入髓质咳嗽中枢，进而通过传出神经，使膈肌、肋间肌、咽产生相应的咳嗽动作。Simosson等发现引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均由上皮粘膜下的感受器、传入神经、髓质中枢、传出神经与作用肌组成，气道反应性增高和咳嗽次数的增加均是由同一感受器受刺激所致。在哮喘发病过程中，气道平滑肌痉挛或某些致病因子可刺激气道上皮下的咳嗽反射感受器或咳嗽受体，通过迷走神经通路直接引起咳嗽，或者通过引起局部支气管收缩间接引起咳嗽反射。Mc Fadden指出咳嗽变异性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。哮喘患儿由于存在持续的气道炎症，支气管上皮表面受损，使上皮细胞间紧密结合位点下的迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性的咳嗽。Koh等通过对典型哮喘患儿分别进行不同浓度的乙酰胆碱支气管激发试验，指出咳嗽变异性哮喘患儿的喘息阈值高于典型哮喘组，可能是其咳而不喘的原因之一。

辨证分型

中医认为小儿脾胃薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，脾失健运，水谷不能生化精微，反酿成疾，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣达而咳喘，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。也可因小儿禀赋不足，素体肺脾不足，因外感咳喘，日久不愈，可耗伤气阴，出现肺虚咳喘或阴虚咳喘。内伤咳喘中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正应。阴津亏耗咳喘则属虚，或虚中夹实。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳喘为其证候特征。结合儿童特点分型如下：

（1）肺虚咳喘　咳喘经久，咳而无力，痰液稀少，语声低微，面色白，动则气短，体虚多汗，舌质淡嫩，舌苔薄白；

（2）痰湿蕴肺　则咳声重浊，胸闷气憋，纳少，痰多色白粘稠，舌苔白腻；

（3）痰热郁肺　咳喘气粗，痰多稠黄，烦热口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数；

（4）阴虚咳喘　咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夹血丝，咽干口燥，手足心热，舌红，少苔，脉细数。