◆主诉
◆现病史
患儿，女，11岁。1年多前注射新冠疫苗后出现发热、咳嗽，发热消失后咳嗽反复不愈并呈进行性加重，后于协和深圳医院诊断为支原体肺炎，经西药与输液对症处理后咳嗽略有缓解，出院后咳嗽时有发作，先后服用肺宁颗粒、橘红颗粒、清金化痰汤、二陈汤、半夏厚朴汤等中成药与化裁方月余咳嗽未见缓解，后于广州市儿童医院确诊为咳嗽变异性哮喘，予吸入糖皮质激素配合口服孟鲁司特钠长期规范治疗效果不理想，患方决定继续选择中药治疗。刻下症见：患儿精神状态正常，下眼睑暗影明显，体态较肥胖，每于夜间咳嗽加剧，干咳少痰，咳甚则呕并牵引腹痛或遗尿，晨起鼻涕痰多，食欲旺盛，饮水不多，饮食稍不慎则易触发咳嗽加重，有时自觉腹胀有便意但大便排不出来。◆既往史
既往曾患有肺炎、鼻炎、荨麻疹；出生情况为足月顺产；无手术史、外伤史；否认食物药物过敏史；否认家族遗传病史。◆体格检查
心率86次/分；Adam征阴性；体重37kg；肌张力正常；指套式经皮所测血氧饱和度为98％；三凹征阴性；脉紧略涩（第一定义）而滑，沉取无力，交替脉阴性、奇脉阴性、水冲脉阴性；舌淡红，苔水滑白腻伴部分剥脱苔，舌体胖大；心下痞，心下动悸，腹直肌挛急，腹部温度小于四肢温度；至阳有压痛；臖核无肿大。◆中医诊断
◆中药处方
桂枝加附子汤加半夏、麻黄合葶苈大枣泻肺汤
紫油桂9g 杭白芍15g 鲜生姜15g
若羌枣12g 生甘草6g 生附子9g
生半夏9g 生麻黄6g 炒葶苈15g
◆临证点睛
小儿咳嗽变异性哮喘临证中表里双解之法最为常用。表邪重、里滞轻者，多解表药而少治滞药；表邪轻、里滞重者，少解表药而多治滞药。同时，对于太阴病表证的患儿，建议桂枝改用肉桂。
◆证态变迭
复诊时需着重留意患儿麻黄证态的动态变化并及时根据患儿表气郁闭状态酌情调整麻桂比例。◆临证注意
咳嗽是儿童机体排出致病因素最基本的保护性反射，可帮助调畅气机、清洁气道、保持呼吸道通畅。对于小儿咳嗽变异性哮喘，不能盲目使用镇咳药物，而应积极针对原发病进行治疗。如若过度止咳，反致病邪无法排出，进而留聚患儿体内作生变证。同时，咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽（＞4周的咳嗽）最常见的原因，需坚持长期、持续、规范、个体化的巩固治疗以图根治。
哮喘以发作性咳嗽喘息、哮鸣气促、呼气延长为临床特征，严重可出现喘憋胸闷、呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚、不能平卧、唇口青紫等。一年四季均可发病，以秋冬季节为多见，在气候骤变及季节交替时更易发病。各年龄期儿童均可发病，以婴幼儿及学龄期儿童最常见。有数据显示，首次发病年龄在3岁以内达75.69%。发病性别在儿童期男多于女，约为1.74∶1，随年龄增长至青春期男女比例接近。近年来小儿哮喘的发病率呈逐年上升趋势，全球每年约有670万儿童被诊断为哮喘。2000年调查显示，我国城市0～14岁儿童哮喘平均患病率为0.5%～3.33%，1990年为0.11～2.03%，10年内儿童哮喘患病率平均上升了64.8%。该病病程迁延，反复发作，严重影响患儿的身心健康。中医儿科临床中的哮喘多为西医学所称的支气管哮喘、毛细支气管炎及咳嗽变异性哮喘。哮喘最早文献记载当溯至《素问·咳论》，其云：“肺咳之状，咳而喘息有音。” 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》有 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”的著名论述，描述了哮喘典型症状及治法方药。《诸病源候论·咳嗽病诸候》中有 “呷嗽”之名，强调了痰是致病的主要因素。宋代张季明的 《医说·治齁喘》曰： “因食盐虾过多，遂得齁喘之疾。”其认识到本病可由 “母子相传”“饮食因素”致病。朱丹溪首立 “哮喘”病名，《丹溪心法·喘论》指出：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”哮喘 “专主于痰”，痰为阴邪，故 “不用凉药，须常带表散” “必用薄滋味”，现仍为哮喘治疗大法。明代多在喘证门下论及此病，《婴童百问·第五十六问》明确哮喘病因：“小儿有因暴惊触心，肺气虚发喘，有伤寒肺气壅盛发喘，有感风咳嗽肺虚发喘，有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘，有食热物毒物冒触三焦，肺肝气逆作喘。”虞抟的《医学正传·卷二》指出，“哮以声响名，喘以气息言”，阐明了哮与喘的区别。秦景明的《症因脉治·哮病》云，“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，提出了哮有 “宿根”。龚廷贤则认为，哮喘 “必须量虚实而治之”，对虚哮可用 “六味地黄丸、补中益气汤兼进而愈”。张景岳进一步提出攻补兼施的治疗方法，如哮喘 “发久，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散”。清代对哮喘的认识进一步发展完善，将小儿哮喘的分类总结为风哮、寒哮、热哮、食哮、咸哮、醋哮、海腥哮、风痰哮、奶齁、幼稚天哮、年久哮等，其中奶齁、幼稚天哮是对婴儿期哮喘的称呼。李用粹的《证治汇补·哮病》指出：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三相合，闭拒气道。”这是对哮喘病机的精辟总结。沈金鳌更强调了本病的严重性，如：“肺张齁鼻合，若不速治，立见危亡。” 《类证治裁·哮症论治》在治疗上强调分期辨治，“哮既发，主散邪”，辨证分寒热虚实；“哮定，则扶正为主”，辨证分脏腑，用 “四君子汤、益气汤、异功散、肾气丸加减”。《张氏医通·诸气门下》倡哮喘内外兼治，其三伏天天灸、敷贴疗法沿用至今。哮喘临床表现主要分为发作期与缓解期，发作期多因气候骤变、感冒、剧烈运动等诱发，有鼻咽作痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状，亦可突发咳嗽气促，喉间哮鸣，喘憋胸闷，呼吸困难，重张口抬肩，端坐难卧，面白烦躁，额出冷汗，唇甲青紫。发作常以夜间凌晨为重，如有严重呼吸困难，喘憋持续，经积极治疗仍不能缓解，则为哮喘持续状态。若出现极度呼吸困难，面色青灰，大汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安或神志模糊，语言断续，胸部反无哮鸣音，此属哮喘危证，可因肺气衰竭或气窒而致死亡。有的无明显喘息，常于夜间或凌晨干咳阵作，亦有运动诱发，咳嗽喉哽，喘憋胸闷，喉间哮鸣，运动停止后缓解。缓解期大部分患儿无明显症状，可见多汗易感冒，运动后咳嗽咯痰、胸闷气促，或伴纳少、面白发稀、肌肉松软、身倦语怯、腰软遗尿等肺脾肾虚证，亦或有外感、积滞内热等实证表现。
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