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陕西中医学院教授张建荣论仲景平衡阴阳法及用药特点

《素问·调经论》云: “阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人。”《素问玄机原病式》云:“殊不知一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾,阴阳以平为和,而偏为疾,万物皆以负阴抱阳而生,故孤阴不长,孤阳不成。”《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”中医学认为疾病发生的关键是阴阳失之平衡协调,治疗的关键是用药物调理平衡阴阳。张仲景有关平衡阴阳的治病方法及处方用药是丰富多样的,临床足以效仿。

1.调和营卫法

卫为阳,营为阴,营卫失调,阴阳亦失调;若营卫谐和,则阴阳亦谐和。《伤寒论》第12条云:“太阳病中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出……桂枝汤主之。”太阳中风,卫阳浮盛于外,与邪抗争,故发热;又因卫阳不固,营阴不内守,故汗自出,因营阴相对卫阳而不足,故曰“阴弱者汗自出”。此为太阳中风,卫强营弱,致营卫失调。

桂枝汤为调和营卫的代表方,方中桂枝、生姜辛温解肌祛风助卫阳;芍药、大枣酸甘敛阴益营阴,加甘草调和诸药,亦可调和营卫。《伤寒论》第53条云: “病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”病常自汗出,也有营卫失调者,其主因是卫气不能固护于外,营气虽和,而卫气不与之谐和,营自行脉中,卫自行脉外,两者相离,致营阴失固而自汗出。此属杂病汗出,亦可用桂枝汤复发其汗,使营卫和谐,阴阳平衡。

2.扶阳益阴法

《金匮要略》所论虚劳病,多因五劳、六极、七伤致脏腑气血阴阳俱虚,或阴损及阳,或阳损及阴,使阴阳平衡失调。小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤皆能调理气血阴阳,尤其小建中汤用辛甘药以扶脾阳,用酸甘药以养胃阴,乃调理脾胃阴阳的典范。脾为阴(湿)土,胃为阳(燥)土,脾胃又是后天之本,气机升降之枢纽,治疗必须阴阳互调,否则补阳则伤阴,滋阴则碍阳。

小建中汤是桂枝汤变化方,也是调理脾胃阴阳的基础方,方中桂枝、生姜配胶饴、炙甘草辛甘化阳,以振奋脾阳;芍药配胶饴、炙甘草酸甘化阴,以顾护胃阴。尤在泾《金匮要略心典》即认为: “是方甘与辛合而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立。”另外,小建中汤除芍药外,其他药物均为甘温之品,故本方又侧重甘温建中,扶阳益阴,使阴阳平衡协调。相反,《金匮要略》麦门冬汤、酸枣仁汤的组方,则具有养阴遏阳的功效,同样可以使阴阳趋于平衡协调。

3.阴中求阳法

五脏皆含阴阳二气,阴中有阳,阳中有阴,阴阳互生,维持生命运动。其中以肾之阴阳二气尤为重要,因肾为水火之脏,阳气之根,内寄真阴真阳,是生命之根本。《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾之阴精滋养五脏六腑,灌溉四肢百骸,肾之阳气是机体活动的原动力。肾之阴阳平衡,则诸脏阴阳平衡;若肾之阴阳偏颇失衡,则机体阴阳失衡,疾病丛生。

《金匮要略》肾气丸是治疗肾阳虚的代表方,但其用药却着眼于调理肾之阴阳二气。方中以桂枝、附子为主药温肾阳;辅干地黄、山茱萸、山药滋肾阴,助肾阳;佐茯苓、泽泻、牡丹皮利水饮,通阳气,活血脉。本方虽以温补肾阳为主旨,但用药却突出滋补肾阴药及其用量,仅用少量温补肾阳药,凸显了仲景治疗肾阳虚的用药特色,此配伍思路源于“阴中求阳”及“少火生气”之理,后来《景岳全书》亦明确提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”因肾阳为阴中之阳,命火为水中之火,故欲补肾阳必欲阴中求阳。对肾阳虚的患者,假若用大剂量桂枝、附子,必然燥动肾中虚阳,甚至耗伤肾阴,尚难达到治疗效果。

4.通阳降阴法 清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳居上,浊阴居下,机体阴阳上下制约,始终处于平衡状态。在病理情况下,阳虚则阴盛,阴盛则阳虚;阳虚失之制约,则阴邪乘虚上逆,阴逆则阳气更伤或阳气受遏。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云: “夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。” “太过不及”与“阳微阴弦”反映诊脉辨证,应首辨阴阳是否平衡协调及邪正盛衰。 “阳微”即上焦阳虚,胸阳不振,谓之“不及”;“阴弦”即下焦痰浊水湿阴寒之邪偏盛,谓之“太过”。上焦阳虚,下焦阴盛,阴阳失衡,阴阳相搏,阴邪乘虚痹阻胸胃,致胸阳或胃阳遏阻不通,即发生胸痹、心痛。

栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、桂枝生姜枳实汤皆能通阳、扶阳,并能降浊、抑阴。此通阳降阴法可调畅上中下三焦阴阳之气,使阳通阴降,以恢复清阳出上窍,浊阴出下窍的生理常态。又如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤治疗心阳虚,下焦寒气上逆,或下焦寒饮欲逆的奔豚,亦是通过通阳降阴,使上下焦阴阳恢复平衡状态。

5.损阳就阴法

阴阳互根,阴虚则阳亢,阳亢则阴虚。《金匮要略·妇人产后病脉证治》用小柴胡汤治疗产后郁冒,即反映了损阳就阴法的具体应用。原文曰“亡血复汗,寒多,故令郁冒”; “所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复”。 产妇汗出多是产后常见现象,因产后阴亏而阳有余,汗出可散解体内阳热之气,使阴阳处于相对平衡状态。郁冒为产后津血亏耗而阳气亢逆,又感受寒邪,致肌表腠理闭塞,汗不得出,同时体内阳热之气郁遏不得外散,反而向上冲逆。 “血虚而厥,厥而必冒”,厥,即逆也,乃血虚阳气亢逆上冲。 “冒家欲解,必大汗出”,郁冒的解除,须用药物治疗使周身微微汗出,邪热随汗外散,即所谓“损阳就阴”法,俟阳热之气消减,阴津得以保存,则阴阳之气趋于平衡协调。所谓“必大汗出”,并非指大发其汗,亦非麻黄汤所宜。

小柴胡汤扶正达邪,和利枢机,宣通上下,通达表里,故既能散解邪热,又能补益津血,使阴阳平衡协调。另外,小柴胡汤和解少阳枢机,既可转邪外出,又可防邪深入,治疗邪在半表半里,半阴半阳之疾病,亦显示了该方和调阴阳的作用。另外,《伤寒论》用大承气汤“急下存阴”,《金匮要略》用泻心汤清泻心火,也贯穿着损阳就阴的精神。

6.阴阳贯通法 阴阳应衔接顺畅,相互贯通,保持“五脏元真通畅”,若阴阳不能贯通则病生。《伤寒论》第337条曰: “凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥。厥者,手足逆冷是也。”手足厥冷是许多疾病的主要表现,但其病机关键是阴阳遏阻,不能相互贯通畅行的结果。厥阴病的手足逆冷,阴阳不相顺接者较多见,因厥阴肝经为阴尽阳生之脏,主管一身阴阳交接,但其他许多疾病也可出现手足逆冷及阴阳之气不相顺接,如少阴病、水气病等。阴阳之气不相顺接,包括表里之气不相顺接、营卫之气不相顺接、脏腑之气不相顺接等,究其原因多为邪气偏盛所致,或为阳虚阴盛,或为血虚寒凝,或为实热内陷,或为水气阻塞,或为寒热错杂等。《伤寒论》分别用四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤、白头翁汤、麻黄升麻汤、乌梅丸等方随证治之,皆能促使阴阳贯通,气血平衡,疾病康复。《金匮要略·水气病脉证并治》云:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”水气病经过治疗,使阴阳之气贯通协调,气机升降出入畅达,气血环转不息,水气则随之消散。如桂枝去芍药加麻辛附子汤,既可振奋卫阳,又可振奋里阳,表里阳气振奋通畅,不利水则水气消散。又如“厥而皮水者,蒲灰散主之”,即水气盛于外,阳气遏阻不通而化热,蒲灰散清热利小便,水去热散,阳气通行,手足厥冷自然回暖。

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