龙祖宏教授辨治失眠的经验

人的一生大约有三分之一的时间在睡眠中度过，睡眠是人重要的生理活动。然而随着现代社会生活、工作节奏加快，竞争日益剧烈，人们的精神压力随之增加，失眠的发生率也不断升高。中国睡眠研究会的一项调查结果显示，中国 成 年 人 失 眠 发 生 率 为38. 2%，相当于每 65 个家庭就会有 1 个受到睡眠障碍的折磨。目前西医治疗失眠，主要有苯二氮卓类、唑吡坦、巴比妥类等镇静催眠药物，疗效确切但易造成依赖、成瘾、停药反跳等副作用。中医将失眠称为“不寐”，并认为阴阳和谐平衡、营卫运行有度是正常睡眠的基础，如《灵枢·营卫生会》中所言:“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，当某种因素打破这种平衡则发为不寐，中医药治疗本病多有优势。

龙祖宏教授系云南省荣誉名中医，也是第二、三、五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，长期从事中医药防治脾胃病及其他内科杂病的临床工作，学验俱丰。龙祖宏教授将不寐的病机概括为“阴阳失调、营卫失和”，在临证中又分为虚实两端，实证如肝郁化火、痰热内扰，虚证如心脾两虚、阴虚火旺，辨证论治的同时配合情志调养及耳针等外治法，常取佳效，现将龙祖宏教授辨治不寐案例做一总结，以飨同道。

1 不寐实证

1. 1 肝郁化火证 

失眠，多为入睡困难，甚至彻夜难眠，伴有烦躁不安，易急易怒，两胁作胀，口苦口干，治疗以疏肝解郁，清热安神为法，方选丹栀逍遥散加减。

验案 1:董某，女，27 岁，2016 年 6 月 9 日初诊。患者 2 周前因与家人吵架出现失眠，烦躁不安，口苦，手足心热，欲服用“舒乐安定”，又恐西药副作用大，现症见:入睡困难，甚至彻夜难眠，烦躁不安，两胁作胀，头痛，口苦，手足心热，饮食尚可，小便正常，大便偏干，月经提前，舌红苔薄黄，脉弦。龙祖宏教授辨证为肝郁化火，热扰心神，选用丹栀逍遥散疏肝解郁、清热安神，拟方如下:丹皮 15 g，炒栀子 10 g，柴胡 15 g，白芍 15 g，茯神 15 g，白术 15 g，当归10 g，郁金 10 g，佛手 10 g，合欢皮 15 g，玫瑰花 10 g，薄荷 5 g，生姜10 g，甘草 5 g，5 剂内服。

二诊，患者诉服药后夜寐安稳，情绪稳定，仍有口苦，手足心热，舌红苔薄黄，脉弦细，上方调整如下:丹皮 10 g，炒栀子 10 g，柴胡 10 g，白芍 15 g，茯神 15 g，白术15 g，当归 10 g，地骨皮 15 g，白梅花 10 g，合欢皮15 g，玫瑰花15 g，生姜10 g，甘草5 g，5 剂内服，诸症消失。

按:龙祖宏教授在临床中发现肝郁与失眠关系密切，失眠患者多有七情内伤，又首伤于肝。《黄帝内经》云:“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·刺热论》有云:“肝热者……手足躁，不得安卧”，《辨证录·不寐门》又云:“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心则不寐。”当肝失疏泄，气机失调，则肝藏血功能失常，久则心神失养而失眠。另肝气郁结日久，郁久化热，热扰心神而不寐。肝郁还会乘脾，脾不运化，气血生化乏源，故部分患者亦可见纳呆乏力。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为疏肝解郁、养血健脾的代表方剂，明代薛己针对肝郁血虚，化火生热的特点，在其编撰的《内科摘要》中加用牡丹皮、炒栀子，即成丹栀逍遥散，具有疏肝清热，养血健脾的作用。方中栀子清宣郁热，解郁除烦，牡丹皮清热凉血，两者均为清肝泻火之要药;柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，两药合用得肝木调达;当归补血调经，甘草、白术和中而补土;茯苓易茯神，则取其健脾宁心之效，合欢皮、玫瑰花解郁安神又轻清舒展，少了理气药温燥之弊;生姜暖胃调中，薄荷消风清头目。诸药合用，清肝火，解肝郁，宁心神，则失眠自愈。

1. 2 痰热内扰证 

失眠多梦，多伴脘腹胀满，呕恶嗳气，痰多质黏，头沉身重，口中黏腻，小便黄，大便不爽，治疗以清热化痰，和中安神为法，方选黄连温胆汤加减。

验案2:李某，男，48 岁，2016 年10 月23日初诊。患者工作繁忙、在外应酬多，近半年来出现失眠，眠中多梦易醒，醒后难以再睡，自行服用“枣仁安神胶囊”后效欠佳，更觉心烦意乱，影响工作及生活，现症见:失眠多梦，心烦意乱，整日浑浑噩噩，胸闷气短，纳食不香，食后腹胀，嗳气频作，口干口黏，小便微黄，大便1－2 日 1 行，黏滞不爽，排不尽感，舌红苔黄根腻，脉滑实有力。龙祖宏教授辨证为痰热上扰心神，选用黄连温胆汤清热化痰安神，拟方如下:黄连 10 g，半夏15 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，竹茹10 g，枳实 15 g，炙甘草 10 g，夜交藤 15 g，石菖蒲 10 g，全瓜蒌 15 g，荷叶10 g，5 剂内服。

二诊，患者服药后睡眠改善，口干口黏减轻，饮食增加，胸闷及脘腹胀满好转，仍多梦，且乱梦纷纭，舌红苔黄微腻，脉滑。前方调整如下:黄连 10 g，半夏15 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，竹茹 10 g，枳实 15 g，炙甘草 10 g，夜交藤 15 g，石菖蒲 10 g，全瓜蒌 15 g，荷叶10 g，生龙骨 30 g，生姜 3片，5 剂内服，电话随访，诸症悉除。

按:龙祖宏教授认为，现代人饮食结构发生变化，摄入过多辛辣香燥、肥甘厚味之品，又多烟酒等不良嗜好，导致痰湿内生，郁久化热，而致痰热互结。清代唐容川的《血证论·卧寐》云“盖以心神不安，非痰即火”，《古今医统大全·不寐候》亦将失眠的病因病机总结为“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣”，故痰热互结，内扰心神是现代社会导致失眠的常见原因。黄连温胆汤出自清代陆廷珍所著的《六因条辨》，该方是在宋代陈言《三因极一病证方论》中温胆汤的基础上去大枣加黄连而成，功在燥湿化痰，清热除烦。方中黄连苦寒，清心降火、清热燥湿;半夏辛温，和胃降逆、燥湿化痰，龙祖宏教授认为半夏生于夏季之半，阳极之时，感一阴之气而生，能导盛阳之气以交于阴分，有疏决壅塞之意，使邪祛经通，阴阳得和;竹茹清热化痰、止呕除烦;枳实降气化痰，开结消痞，使痰随气下，邪有出路;陈皮理气燥湿;茯苓健脾渗湿;又用石菖蒲豁痰醒神，荷叶升清降浊，载药上行，全方共奏清热化痰、宁心安神之效。

2 不寐虚证

2. 1 心脾两虚证 

失眠，多梦易惊醒，头晕目眩，多伴有气短神疲、心慌心悸，健忘，面色少华，女性还常见月经量少色淡，治疗以健脾补气，养心安神为法，方选归脾汤加减。

验案 3:陈某，女，15 岁，2017 年 4 月 19日初诊。患者为初三学生，面临中考，学习压力大，近半年出现失眠，多梦易醒，晨起则倦怠乏力，学习成绩下降，家人焦急万分，服用“安神补脑片”但效果欠佳，现症见:失眠多梦，心悸气短，神疲乏力，头晕健忘，饮食无味，大便偏稀，小便正常，舌淡苔薄白，脉细弱。龙祖宏教授辨证为心脾两虚，心神失养，选用归脾汤加减，拟方如下:黄芪 15 g，党参 15 g，炒白术 15 g，当归10 g，茯神 20 g，炙远志 10 g，炒酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉 10 g，黄精 10 g，制首乌 15 g，炙甘草10 g，生姜 4 片，大枣 10 g，5 剂内服。

二诊，患者服药后睡眠改善，心悸头晕明显减轻，纳食增加，精神转佳，舌淡苔薄白，脉细弱，继服上方7 剂，诸症好转，月经来潮正常。

按:脾主思，乃后天之本、气血生化之源，心藏神、主血脉，龙祖宏教授认为该患者忧思伤脾，子病及母，心血暗耗则神无处安藏，正如《景岳全书·不寐》云:“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，《类证治裁·不寐》也对此有论述:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。归脾汤出自宋代医家严用和的《济生方》“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡……”，方中党参益肺脾之气而生津，黄芪补气健脾;白术有补气健脾之功，甘草可补脾益气，四药合用补脾益气，使气旺而血生;酸枣仁养心安神，远志可安神益智，茯苓健脾宁心，三药共奏宁心安神之效;当归为补血圣药，龙眼肉补益心脾，二药共取补血养心之意;木香理气醒脾，防大量益气补血药壅滞气机、滋腻碍胃，使补而不滞;姜枣则调和脾胃，以资化源。诸药相合，心脾双补，使化源充足、心血滋养、心神安宁，则不寐自除。针对此患者，龙祖宏教授还加用制首乌、黄精益精血、补肝肾，使气血生化源源不竭。

2. 2 阴虚火旺证 

失眠，心烦多梦，多伴有心悸不安，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口舌干燥，治疗以滋阴降火，养心安神为法，方选天王补心丹加减。

验案 4:周某，男，47 岁，2017 年 8 月 31日初诊。患者单位升职受挫，心情烦闷不舒，日渐出现睡眠不佳，心烦多梦，至今已半年有余，服用多种中成药物乏效，服用“艾司唑仑片”则白天头目昏沉，现症见:失眠多梦，耳鸣腰酸，梦遗，手足心热，口干咽干欲饮水，大便稍干，1 －2 日一行，小便正常，舌红少津少苔，脉细数。龙祖宏教授辨证为心肾不交，阴虚火旺，选用天王补心丹加减，拟方如下:酸枣仁 30 g，柏子仁30 g，麦冬 30 g，天冬 15 g，生地 30 g，当归 15 g，太子参 15 g，丹参 15 g，北沙参 15 g，桔梗 10 g，五味子10 g，茯神 15 g，远志15 g，合欢皮 15 g，珍珠母(研末兑服)3 g，5 剂内服。

二诊，患者服药后睡眠安稳，情绪和畅，口干减轻，大便通畅，仍耳鸣腰酸，舌红少津少苔，脉细。前方调整如下:酸枣仁 30 g，柏子仁 30 g，麦冬 15 g，天冬 15 g，生地 20 g，当归 10 g，太子参 15 g，丹参 15 g，北沙参 15 g，桔梗 10 g，五味子 10 g，茯神15 g，远志10 g，龟板 30 g，磁石 30 g，菟丝子 10 g，5 剂内服，后电话来告，诸症缓解，心情舒畅。

按:龙祖宏教授认为，心肾在正常睡眠中发挥重要作用。一方面，心藏神为人体生命活动的主宰，肾藏精为人体生命活动的根本。精为神之宅，神为精之象，精是神的物质基础，神是精的外在表现，二者相互为用，精神相依。另一方面，心居胸中属阳，在五行属火，肾在腹中属阴，在五行属水，心与肾的关系即上下阴阳水火的关系。心肾相交即心肾水火既济、精神相通、阴阳和合，若肾阴不足则心失濡养，虚热内扰，如《景岳全书·不寐》说:“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。天王补心丹出自宋代钱乙的《校注妇人良方》，并将它描述为“宁心补神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三焦，化痰涎，去烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神”。

方中以生地为君，取其甘寒入肾可养阴、苦寒可泄热，重用则如王冰所言“壮水之主以制阳光”;酸枣仁、柏子仁养心安神;天门冬、麦门冬滋阴降火;当归补血和血，与生地同用养血安神;玄参咸寒入肾，滋阴降火润燥;丹参清心活血，使补而不滞、滋而不腻;远志合茯神可开心气而宁心安神，通肾气而令强志不忘，为交通心肾、安神定志之佳对。党参益心气以安心神;五味子敛心气以宁心神;桔梗为诸药之舟楫，载药上行，使药力上入心经。全方一则补阴血不足之本，二则治内热虚烦之标，标本同治，不寐自除。二诊中更加用龟板、磁石以益阴潜阳，菟丝子以阳中求阴，充分体现出阴阳互根互用的特点。

3 内外并治，心身同调

辨证拟方给予内服药物的同时，龙祖宏教授亦选用简便易行的外治法，如耳穴压豆治疗失眠。常选穴神门、交感、皮质下、心、肾、肝、内分泌等，补虚泻实、调整阴阳，既避免了针刺产生的疼痛与恐惧，又达到了治疗疾病的目的。此外，龙祖宏教授亦注重对患者情志的调摄，让患者保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧及焦虑，避免情绪激动，做到《素问·上古天真论》中“恬淡虚无，精神内守，……美其食，任其服，乐其俗……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”;并且要求患者不饮浓茶，适当加强体育锻炼，作息有序，保持睡眠环境安舒适。

○ 本文摘自云南中医药杂志2019 年第 40 卷第 2 期，作者：沈 静，王华宁