急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）常见于育龄女性，多由尿路上行感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，可单侧或双侧同时受累。尿路梗阻及尿流停滞是急性肾盂肾炎的常见诱因。大体观肾盂肾盏黏膜充血水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可见小脓肿，可见尖端指向肾乳头的楔形炎性病灶，镜下观可见肾小管腔内有脓性分泌物，小管上皮可变性坏死，间质内见白细胞浸润，肾小球一般不受累。临床表现包括：①泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，腰痛及下腹痛，肋脊角及输尿管点压痛，肾区叩击痛等。②全身感染症状，如寒战发热、头痛、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞升高，血沉增快。实验室检查可见尿白细胞升高，血白细胞升高等，尿培养可见致病菌。治疗包括补液，营养等全身支持治疗，以及选用敏感抗生素予以抗感染治疗等。
急性肾盂肾炎由于对抗生素敏感，一般不会造成永久性形态学的改变，因此影像学检查3/4的患者是正常的。KUB偶见泌尿系结石影，IVP可见肾盏显影延缓，肾盂显影减弱。常可见输尿管上段以及肾盂轻度扩张，需鉴别此种扩张是因下尿路梗阻所致，或为细菌内毒素麻痹集合系统引起。急性肾盂肾炎期避免行逆行尿路造影。
B超下可见肾脏肿大，肾皮髓质界限不清，并可见肾实质内低回声区，彩色多普勒示相应肾实质灌注降低。存在梗阻或结石时，可见相应的声像特点（图3-27）。
图3-27 A. 显示肾脏轻度肿胀，右肾实质内楔形的低回声区；B. 彩色多普勒显示相应区域血流减少，肾实质灌注降低
（摘自YOO J M，KOH J S，HAN C H，et al. Diagnosing acute pyelonephritis with CT，Tc-DMSA SPECT，and doppler ultrasound：a comparativestudy［J］. Korean J Urol，2010，51（4）：260-265.）
CT平扫可见肾脏体积增大，肾实质内的低密度区。增强扫描，根据肾脏受累程度不同，出现局灶性或弥漫性窄条纹状强化减弱，或楔形强化降低区，从集合系统指向肾包膜而呈放射状，肾周出现条索或水肿。CTU可患侧肾盂扩张，肾盏显影延迟，肾盂显影减弱（图3-28）。
图3-28 A. 冠状面CT增强提示右肾下极的增强降低，呈边界清晰的低密度区；B. 横断面CT增强提示右肾背侧由集合系统指向肾包膜的条纹状低密度区
（摘自YOO J M，KOH J S，HAN C H，et al. Diagnosing acute pyelonephritis with CT，Tc-DMSA SPECT，and doppler ultrasound：a comparativestudy［J］. Korean J Urol，2010，51（4）：260-265.）
需要与以下疾病相鉴别。
（1）肾结核：与肾盂肾炎有一定的相似之处，但肾结核IVP及CT可发现一侧肾小盏边缘虫蛀状破坏，有时出现空洞和钙化。
（2）慢性肾盂肾炎：病程较长，可表现为肾萎缩，皮质变薄，轮廓不规则，因疤痕收缩使肾盂肾盏变形。
（3）肾梗死：多表现为楔形或圆形低密度灶，增强扫描皮质缘常可见环形强化带。
（4）肾脓肿：病灶呈圆形低密度肿块，中央为水样密度，增强扫描呈程度不等的环形强化，中央无强化。
（1）KUB+IVP检查的意义不大。
（2）B超对急性肾盂肾炎是常用、有效、价格低廉的手段，可作为体检、诊断、复查的首选方法。
（3）CT能评价急性肾盂肾炎的感染范围等，但费用高，较少单纯用作诊断手段。
（4）MRI很少用于评价肾盂肾炎。
慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）的特征是肾实质瘢痕形成，多见于女性，多由尿路上行感染所致。病理方面，大体观肾脏大小可正常或缩小，肾包膜苍白，不易剥脱，肾脏外表凹凸不平，肾漏斗部瘢痕收缩，肾盏呈钝性扩张，肾实质萎缩，皮髓质分解不清，肾盂黏膜苍白、纤维化。镜下观可见肾实质内有浆细胞及淋巴细胞浸润，部分肾实质纤维化，早期肾小球不受累，晚期肾小球逐渐玻璃样变。临床表型依据肾实质损坏及肾脏功能减弱程度不同，静止期症状不明显，可表现为轻度肾区不适，膀胱刺激征等，急性期表现与急性肾盂肾炎类似，若炎症累及双侧肾脏，可致慢性肾功能衰竭，从而并发高血压，面部水肿等尿毒症症状。治疗包括全身营养支持治疗，以及选用敏感抗生素足疗程予以抗感染治疗等。
慢性肾盂肾炎的诊断标准应该严格，除病史或尿细菌学检查有尿路感染的证据外，尚需影像学发现肾皮质瘢痕和肾盂肾盏变性，肾功能学检查有异常。
KUB偶见泌尿系结石影，可见患侧肾脏肾影较小，IVP可见肾盏扩张，偶可见肾盏显影减弱或者不显影，输尿管扩张等。
B超下可见肾皮髓质界限不清，可见肾表面凹凸不平，瘢痕化，肾盂可见扩张，上段输尿管扩张等。存在梗阻或结石时，可见相应的声像特点。
CT增强可见此肾实质内强化减低区域，CTU可患侧肾盂扩张，肾盏显影不良。CT重建常可见患肾缩小，表面瘢痕形成（图3-29）。
慢性肾盂肾炎MRI表现不具特异性，肾盂肾盏黏膜增厚在T2WI上显示清楚，为位于高信号的尿液和高信号的肾窦脂肪之间的低信号带，不光滑，肾盏宽度变窄。MRU能显示变性的肾盏及输尿管，提示肾盏狭窄。肾实质内广泛瘢痕形成，在T1WI和T2WI上表现为实质内不均匀的低信号，正常皮髓质信号差异显示不清。后期肾脏变小，轮廓变形。
需要与以下疾病相鉴别。
（1）先天性肾发育不良：发病年龄以及病史明显不同，且先天性肾发育不良伴随肾盏数目减少。结合临床资料或穿刺活检方可诊断。
（2）肾梗死：呈楔形或圆形低密度灶，皮质缘见高密度弧形强化影。
图3-29 右侧肾盂扩张，内见高密度影为结石，肾盂及输尿管上段管壁增厚，增强扫描右肾实质较对侧强化减低，强化不均匀
黄色肉芽肿性肾盂肾炎（xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP）是慢性肾盂肾炎的特殊类型，其特征是炎症始于肾盂，进而延伸破坏周围髓质和皮质，肾实质破坏，形成多个脓腔，脓腔周围出现肉芽肿、脓肿和泡沫细胞等而得名，女多于男（2:1），发病机制不明，多累及一侧，双侧受累的极罕见。从病理学角度可分为局灶型和弥漫型。镜下可见橙黄色病变组织内含有特征性的泡沫巨噬细胞。
临床表现无特异性，多表现为肾区疼痛、发热、腹部肿块、乏力、厌食、体重下降、便秘等，常合并尿路结石、梗阻性肾病、糖尿病等。本疾病典型的三联症是肾铸型结石、肾肿物、肾功能减退或消失。本病常可累及肾周脂肪以及Gerota筋膜、同侧腰大肌。进展形成肾-皮肤和肾-肠瘘罕见。部分病例可表现为肾源性肝功能改变。
单纯抗感染治疗疗效一般不佳，早期患者可行肾部分切除术，晚期黄色肉芽肿病变累及范围较广可行单侧肾切除术。
KUB对诊断黄色肉芽肿性肾盂肾炎的意义在于：弥漫型XGP肾脏普遍性增大，肾轮廓不清，常伴有肾铸型结石；局灶型XGP可见肾脏局部肿块隆起，也可见少许肾结石。IVP的意义对弥漫型XGP提示患肾显影不良甚至不显影，肾功能严重受损（图3-30）。
B超对此病诊断缺乏特异性，可见患肾增大，轮廓模糊不规则，肾实质可探及大小不等，境界欠清的低回声实质性团块或坏死腔。也可表现为肾积水，肾输尿管结石，或肾内低回声病变等。排除肾肿瘤后，可在B超引导下穿刺活检。
图3-30 KUB+IVP提示左肾无功能，左肾弥漫性增大，广泛肾实质钙化
（摘自GOYAL S，GUPTA M，GOYAL R. Xanthogranulomatouspyelonephritis：A rare entity［J］. N Am J Med Sci，2011，3（5）：249-250.）
CT扫描对黄色肉芽肿诊断有重要意义。
局灶型：较少表现有泌尿系结石，表现为肾实质内低密度的软组织影，CT值常为负值，增强后扫描不见强化或强化不明显，坏死区液性成分，伴出血密度增高，增强可见脓肿壁强化，坏死区无强化，有结石者可见毗邻病灶的结石影，常伴有肾周受累，引起肾筋膜及腰大肌等部位的炎症性粘连增厚等改变（图3-31）。
图3-31 男，6个月，以血尿及左腹部肿块入院，CT增强提示肾脏上极多房性囊性肿物，术前考虑为肾脏肿瘤，肾母细胞肿瘤的一种特殊形式，术后病理证实为黄色肉芽肿性肾盂肾炎
（摘自SHINDE S，KANDPAL D K，CHOWDHARY S K. Focal xanthogranulomatous pyelonephritis presenting as renal tumor［J］. Indian JNephrol，2013，23（1）：76-77.）
弥漫型：可显示输尿管结石，增大的肾内可见多个水样低密度区，肾实质内多个囊实性占位，囊状低密度的坏死腔或肾盂肾盏积水，CT值-15～30HU，这取决于脂类和脓液成分的比例。增强后病灶边缘强化，坏死区无强化，肾收集系统扩张、积液，肾功能减退或完全消失，肾周筋膜因炎症浸及增厚粘连，炎症向肾周组织广泛延伸。CT扫描中，肾实质边缘强化以及其内多发低密度囊状区域，同时见中央结石，这种CT特征被描述为“熊掌印”样改变，另一常见改变为“鹿角形”结石的破碎，被称为结石骨折征（图3-32）。
弥漫型：肾脏增大，轮廓不规则，肾实质内见多发形态各异，大小不一的囊状异常信号，T1WI上呈混杂的中等信号，边缘模糊不整，T2WI呈不均匀的高信号。Gd-DTPA强化后囊壁不规则强化。
局灶型：肾实质内可见单个局灶囊性肿块，T1WI上呈混杂的中等信号，边缘模糊不整，T2WI呈不均匀的高信号。
（1）肾肿瘤：肾肿瘤密度较黄色肉芽肿病灶密度高，增强后动脉期可明显强化，静脉期或排泄期肿瘤密度迅速下降，无边缘性强化特点，血管造影可见血管增粗增多，不规则，动静脉短路和血湖出现。
（2）肾结核：结核性膀胱炎表现逐步加重，有结核中毒症状，尿检可检到结核杆菌，CT表现为肾内多个囊状低密度影，单个或多个肾盏变形，肾脏病灶多有不规则点状或壳状钙化，甚至为弥漫性钙化，可见特征性的调色盘样改变。
图3-32 右侧肾黄色肉芽肿：右侧输尿管、肾管交界处可见结节状高密度影，最大约为11mm×8mm，右侧输尿管上段、肾盂、肾盏明显扩张、积液并管壁增厚，其内可见散在点状高密度影，肾包膜明显增厚，周围脂肪间隙模糊
肾脓肿（nephrapostasis，renal abscess）包括急性肾脓肿、慢性肾脓肿。急性肾脓肿可是急性肾盂肾炎微小病灶融合的结果，可为单个孤立的病灶，多见，主要发生于糖尿病、药物滥用、膀胱输尿管反流和肾结石患者；也可为多发病灶，少见，多发病灶往往提示为血性感染结果。慢性肾脓肿是成纤维细胞迁移进急性肾脓肿区域并在脓肿和其他肾组织形成屏障的结果。肾脓肿早期病变局限于肾实质，表现为肾间质充血水肿，白细胞浸润，炎症可扩散至肾周，慢性肾脓肿，可见成纤维细胞及纤维组织形成的脓壁将脓肿分割成多房性。
肾脓肿的表现为肾区疼痛、寒战、高热、食欲不振、菌血症等症状，肾区较饱满，肌肉痉挛，脊柱旁有明显压痛和叩击痛，并多有腰大肌刺激征等。血源性感染早期可无泌尿系刺激症状，而逆行感染所致的肾脓肿尿路刺激症状较明显。
直径小于5cm的小脓肿建议予以敏感抗生素以及支持治疗等对症治疗为主，当脓肿增大，应予以外科引流，肾实质破坏严重，肾功能丧失，对侧肾功能良好是予以肾切除术。
KUB可见肾影增大模糊，腰大肌阴影显示不清或消失，腰椎可侧弯突向对侧，IVP可见肾盂肾盏受压变性。
显示不规则的脓肿轮廓，脓肿为低回声区，或混合回声区，肾窦回声偏移，稍向肾边缘凸出。慢性肾脓肿可见脓肿壁为高回声后方无声音，并可见脓肿为多房性。
急性肾脓肿表现为肾实质内圆形或椭圆形低密度团块，增强扫描不见强化，因周围组织炎症反应通常团块边界不清，肾周筋膜常增厚，邻近肾周和腹膜密度升高。慢性肾脓肿多呈现显著的多血管边缘（图3-33）。
图3-33 女，55岁，因发热、右侧腰痛入院。A. 为第1天CT，示右肾孤立薄壁囊性肿物；B. 是5天后复查的CT，提示右肾4cm大小的肾脓肿，肾周出现条索样结构
（摘自LIU P Y ，CHEN W M ，SHI Z Y. Renal abscess with initial image presentation of renal cyst characteristics［J］. Hippokratia，2013，17（3）：284.）
肾脓肿病灶中央部分在T1WI表现为低信号，在T2WI为高信号，脓肿壁在T1WI和T2WI均呈等信号。Gd-DTPA增强后，脓肿壁显著强化，显示清晰，壁厚光滑而均匀一致（图3-34）。
图3-34 肾脓肿MRI表现：左侧肾脓肿，左肾增大，左肾实质见多发大小不等、椭圆形异常信号影，病灶呈稍长、等T1稍长T2信号影，增强后病灶内可见分隔状强化影，其壁呈中等程度环形强化，内壁毛糙，可见多个小结节状突起，部分病灶与肾盏相通，左肾盏正常形态消失，左输尿管上段壁增厚，左肾周筋膜增厚，可见条带状稍高信号影。MRU：左肾显影浅淡，左肾盏少部分浅淡显影，形态欠规则，左肾盂及输尿管未见显影。诊断：左肾占位病变，考虑为肾脓肿
（1）肾肿瘤：肾肿瘤增强后动脉期可明显强化，静脉期或排泄期肿瘤密度迅速下降，无边缘性强化特点，血管造影可见血管增粗增多，不规则，动静脉短路和血湖出现。
（2）肾结核：结核性膀胱炎表现逐步加重，有结核中毒症状，而全身症状较肾脓肿减轻，尿检可检到结核杆菌，影像检查可见特征性的虫蚀样病变以及肾盏变化。
（3）肾癌：结合患者病史不难鉴别，影像学上CT增强后肾癌病灶强化明显。
肾周脓肿可由肾脓肿感染蔓延、血源性感染、经腹膜后淋巴系统侵入以及肾邻近组织，如肝胆等感染蔓延所致。肾周脓肿临床表现依据感染原因不同而有所差异，包括原发病灶及全身感染症状、肾区疼痛、患侧腰部肌紧张、皮肤水肿等，肾周脓肿迁延不愈可突破膈肌导致支气管胸膜瘘，包括急性肾脓肿、慢性肾脓肿。＜5cm的小脓肿建议予以敏感抗生素以及支持治疗等对为主，当脓肿增大，应予以外科引流，若继发于肾结石或脓肾应施行肾脏切除术。
KUB可见肾外形不清，腰大肌阴影显示不清或消失，腰椎可侧弯突向对侧，拍片时嘱患者吸气可见患肾固定。IVP可见患肾显影差或不显影。
B超显示肾周低回声区的肿块，肿块壁常不规则。可在B超引导下行穿刺诊断并放入导管引流（图3-35）。
图3-35 肾周脓肿B超表现：右肾大小正常，轮廓欠清晰，肾实质回声增高，皮髓质分界欠清晰，肾内未见明显实性光团和液性暗区。肾内仅见稀疏点条状血流信号。肾包膜及肾周组织增厚。右侧腰部皮下软组织见一不规则形混合回声团，大小：31mm×21mm，边界清楚，壁厚，内部回声不均匀，见流动致密光点。肿块向深面延伸至右肾上方一混合回声团，呈哑铃状，后者大小：42mm×31mm，边界欠清楚，壁厚，内部回声不均匀。CDFI：混合回声团内部未见明显血流信号，壁及分隔可见血流信号
CT为肾周脓肿的诊断的首选方法。可见肾移位，肾周围低密度肿块及密度稍高的炎性壁，患肾增大，肾周筋膜增厚。CT能确定肾周脓肿的范围，常可提示脓肿来源（图3-36，图3-37）。
图3-36 右侧肾周脓肿：右肾体积缩小，肾实质变薄，右肾包膜下见类圆形囊性低密度灶向肾外突出，周围见厚壁包绕，厚薄欠均匀，增强扫描囊壁进行性明显强化，中央部分无强化；病灶与膈肌后方及后腹膜粘连，肾周脂肪囊模糊，可见少量条索状实变影，局部肝肾隐窝见少量条带状水样密度影，右侧肾上腺稍毛糙。相应平面右背部皮下见椭圆形囊性灶，壁轻度增厚，增强环状强化，周围脂肪间隙模糊，局部右侧背阔肌、竖脊肌增厚，增强进行性明显强化
肾周脂肪信号被脓肿取代，脓肿在T1WI表现为低信号，在T2WI为高信号。
肾盂积脓（pyonephrosis）是泌尿外科的急症之一，由泌尿系梗阻并发梗阻上段严重感染所致，不及时治疗可引起败血症、感染性休克甚至死亡。治疗方案以及时外科引流梗阻段以上的脓尿为主。
图3-37 左肾周脓肿，伴左侧腰大肌及竖脊肌多发脓肿形成：左肾形态失常，左肾中下部见不规则形低密度灶贯穿皮髓质，边界欠清，增强扫描无强化。左肾包膜下见不规则形低密度积液及高密度积血影，CT值分别为22HU及52HU。左侧肾周筋膜增厚、强化。左侧腰大肌及竖脊肌内见多发不规则形低密度灶，边界欠清，增强扫描囊壁明显环形强化
KUB偶可发现肾结石等，IVP对肾盂积脓诊断价值不大，肾盂积脓进行逆行造影。
集合系统可见分离暗区，脓液稀薄者呈大片液性暗区，内有细小光点漂动；脓液黏稠者可见粗大弥漫光点及增强回声光斑，改变体位见其间的回声有漂移现象；肾盂输尿管扩张，沿着扩张的输尿管可找到结石梗阻部位。
CT可见肾盂输尿管扩张，并能提示梗阻的原因及部位（图3-38，图3-39）。
图3-38 左肾积脓，增强CT无明显强化，肾周条索清晰
图3-39 肾盂积脓，与肝脓肿相连通
（摘自TANWAR R，SINGH S K，PAWAR D S. Pyelo-hepatic abscess caused by renal calculi：A rare complication［J］. Indian J Urol，2013，29（3）：249-250.）
MRU可见肾盂以及上段输尿管内正常水样信号被脓尿信号取代。
泌尿系统结核常见，可多继发于身体其他结核病灶，肺结核是最早见的原发病灶，但骨关节结核、肠结核等也可成为原发病灶。肾、输尿管、膀胱均可累及，不同部位的泌尿系结核可出现相应的不同症状（图3-40）。肾常常是泌尿系结核的初发器官，而输尿管、膀胱结石常常继发于肾结核。
泌尿系结核的治疗包括适量、联合、规范、全程、长期的化疗，如果内科治疗效果欠佳或出现严重并发症后进行手术治疗。
图3-40 泌尿系不同部位结核的临床表现
（摘自SULEMAN M，ALPA B，NEESHA M. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I ［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.）
肾结核多为继发性感染，结核分枝杆菌经血运抵达肾脏，当人体免疫力低下、细菌毒力较大时，可引起肾髓质干酪样坏死，肾脏及泌尿系统纤维化，继而引发肾皮质的阻塞性缺血性萎缩等基本病变。早期肾结核临床表现不明显，可无任何症状，只在尿检时发现异常，尿呈酸性、少量蛋白尿、血尿等，尿中偶可见结核杆菌。随着病情进展出现尿频，尿频与疾病进程相称，至晚期病例一昼夜排尿可达数十次乃至百余次；肾结核患者血尿可表现为全程血尿或终末血尿，并伴随有不同情况的脓尿；局部症状多见于肾结核继发脓肾患者，全身症状多不明显，仅当肾结石破坏严重或合并其他器官结核时可表现为消瘦、乏力、发热、盗汗等（图3-41）。
图3-41 肾结核的病理改变过程
（摘自SULEMAN M，ALPA B，NEESHA M. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.）
（1）输尿管结核继发于肾结核，结核分枝杆菌首先侵犯输尿管黏膜，向深部发展达黏膜下层及肌层，最终发生纤维化，致输尿管狭窄、变硬、增粗和僵直，甚至完全梗阻。
（2）最常受累的部位为输尿管膀胱壁内段，肾盂输尿管连接部较少受累，输尿管中段更少受累。输尿管膀胱壁内段狭窄的长度一般＜5cm，且纤维化的部位较为局限，局限于输尿管腔内或病灶附近。
（3）患者多有肺结核或肾结核病史。早期有尿频、尿急、尿痛和血尿症状。晚期输尿管梗阻可出现腰痛，甚至皮肤窦道，伴低热、乏力等消耗症状。有严重肾积水时，可以触及增大的肾脏，肾区有叩痛。
膀胱结核继发于肾结核，少数由前列腺结核蔓延而来。膀胱结核多与泌尿生殖系结核同时存在。早期病变为炎症水肿充血和溃疡，晚期发生膀胱挛缩。病变累及输尿管口发生狭窄或闭锁不全，致肾、输尿管积水，肾功能减退（图3-42）。具有如下特点：①肾结核病史；②显著尿频，每次尿量甚少，重者有尿失禁；③上腹部可触及肿大肾脏；④晚期慢性肾功能不全症状；⑤膀胱造影示膀胱容量缩小，呈圆形，边缘不规则，对比剂可经输尿管口反流到输尿管和肾盂；⑥给予抗结核治疗。
图3-42 膀胱镜下膀胱结核的改变，分别为高尔夫球洞、高尔夫球洞并严重退缩、膀胱纤维化导致黏膜呈星形改变
（摘自WEIN A J，KAVOUSSI L R，NOVICK A C，等. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学［M］. 郭应禄，周利群，译. 9版. 北京：北京大学医学出版社，2009：462.）
KUB可能见到患肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化，如果出现全肾广泛钙化时，提示为终末期肾结核（图3-43，图3-44）。局限的钙化灶应与肾结石鉴别，鉴别要点是肾结核的钙化灶位于肾实质内，而肾结石位于肾集合系统内（图3-45）。
大多数情况下单纯KUB对肾结核的诊断意义不大，X线检查主要依靠IVP以及逆行尿路造影。IVP检查时：①早期表现为肾盏破坏，边缘不光滑，如虫蛀状；随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形（图3-46，图3-47）。②中期，若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，肾盏消失变形，严重者形成空洞，可见空洞充盈不全或完全不显影（图3-48）。③后期，肾结核损坏严重时可见肾不显影，肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现，如果尿内发现结核杆菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影，虽造影不能显示典型的结核性破坏病变，也可以确诊肾结核。输尿管发生结核时，还可见输尿管管腔狭窄，僵硬变直，无自然蠕动波形。动态观察可见输尿管僵硬，蠕动减少等，并可发现输尿管的梗阻部位，通常以输尿管膀胱壁内段，以及肾盂输尿管连接处多见（图3-49至图3-51）。
图3-43 右肾实质广泛钙化
图3-44 A. 提示右肾呈典型的叶片状广泛钙化，输尿管壁也出现钙化（箭头所示）；B. IVP提示右肾无功能
（摘自SULEMAN M，ALPA B，NEESHA M. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.）
图3-45 终末期肾结核，肾内充满干酪样坏死组织
初期膀胱结核，行膀胱造影时膀胱形状可正常，或呈折叠状且有膀胱颈部痉挛，膀胱边缘毛糙，不光滑。随着结核病变的加重，膀胱造影见膀胱容量缩小在50mL以下，呈榄核样膀胱，边缘不光滑，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开，后尿道扩张，部分患者对侧有膀胱输尿管反流。
图3-46 早期左肾结核，IVP可显示肾盏破坏，边缘如虫蚀样
图3-47 早期肾结核：单个肾盏局限性积水，虫蚀状或锯齿状，与肾乳头交界处边缘模糊。这与其他原因如肾盏结石引起的局限积液的明显不同，后者的肾乳头交界处是平整光滑的
图3-48 早、中期肾结核。A. 中期肾结核，提示下组肾盏漏斗部狭窄（如黑色箭头所示），导致肾盂呈环状狭窄；B. 早期肾结核，提示左肾上组肾盏的边缘破坏，与肾乳头交界处边缘模糊，呈虫蚀状或锯齿状，提示肾乳头坏死，表明结核病灶从肾盏进展至肾实质。与之对比，下组肾盏黑色箭头所示为非肾结核原因导致肾乳头穹隆部坏死后愈合后的形态，边缘光滑清晰；C. 中期肾结核，黑色箭头所示为肾实质多发性空洞形成，白色箭头所示为肾乳头坏死
（摘自SULEMAN M，ALPA B，NEESHA M. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.）
图3-49 左侧输尿管结核：逆行造影见输尿管僵直，串珠样改变。A. 同时可见膀胱挛缩；B. 同时可见肾脏肾盏破坏，典型的肾“独盏征”
图3-50 输尿管结核呈典型的串珠样改变，其病理基础为溃疡-凹陷，肉芽组织突出，纤维疤痕收缩，致输尿管呈串球样、缩短、狭窄。另此逆行造影还显示了独盏积水症，为肾功能丧失前兆，原因是其他肾大盏已经闭锁
图3-51 A. IVP提示左肾不显影，肾无功能，膀胱容量降低；B. 逆行造影白色三角形指示肾盂及上组肾盏漏斗部疤痕形成，导致肾盏不均匀扩张，同时输尿管下段狭窄（黑色箭头）及膀胱容量降低
（摘自SULEMAN M，ALPA B，NEESHA M. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.）
早期肾结核超声表现可能完全正常。随着疾病的进展，学者依据声学特点将肾结核分为以下几种类型：①结节型：肾实质局部肿胀，多呈单发或多发性低回声结节，边界模糊，可似肾肿瘤，代表早期干酪样结核结节伴有坏死，很少出现血流信号。②空洞型：干酪样结核结节进一步液化坏死，肾乳头和肾盏进一步破坏，形成结核空洞，与肾盏相通，看不到肾乳头，皮质变薄或消失，结核性空洞似囊肿，呈无回声或低回声，但与扩张的肾盏相通。③肾积水型：轻者局部肾盂肾盏显著扩张，重者可以酷似中度或重度肾积水，体积增大，外形不规则，断面多呈多房囊性改变，囊液常呈“云雾”状低回声，此型与肾积水不同之处在于，肾盂肾盏壁不均匀增厚，肾盂输尿管结合部管壁不规则增厚甚至管腔狭窄，代表结核性肾积脓或肾积液。④纤维硬化型和钙化型：纤维硬化型结核的肾外形不规则，包膜不规则增厚或结节状，肾内回声增强，结构不清，其中可见团块状或弧形强回声，伴有大片声影，此型代表“油灰肾”或“自截肾”。⑤混合型：肾脏大小不一，表面不光滑，包膜不规则，肾实质回声紊乱，其内可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声，部分后伴声影，肾盂、肾盏扩张，内为无回声或分布密集的大小不等的光点，可伴输尿管扩张（图3-52）。
当输尿管发生结核时，B超较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。
膀胱结核时，超声检查膀胱壁增厚，内膜不光整，回声增强，膀胱内见钙化形成斑点状强回声。
图3-52 A. 箭头所示肾上极干酪样空洞；B. 不同患者的肾实质内干酪样空洞，空洞内有分隔，同时可见扩张肾盂壁增厚；C. 多个不规则的空洞，内为半实质样回声
（摘自SULEMAN M，ALPA B，NEESHA M. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46-63.）
CT为肾结核的重要检查方法，肾结核的CT特点为肾内多发低密度灶，增强后静脉呈花瓣样强化，不对称性肾积水、多发钙化、肾盂肾盏输尿管及膀胱壁的增厚，伴随肾周筋膜模糊。邹艳等通过对20例经过证实的肾结核患者的CT表现进行探讨，总结了肾脏结核的影像学特点（表3-1）。
CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变（图3-53至图3-57）。
膀胱结核：CT下膀胱充盈较满时呈圆形、椭圆形或类方形，膀胱腔内尿液为均匀一致水样低密度，膀胱壁在周围低密度脂肪组织及腔内尿液对比下，显示为均匀一致薄壁软组织影，内外缘均光滑膀胱壁上小结节多为结核性肉芽肿，增强扫描时可不规则强化，提示病变活动和进展。动态增强扫描时可显示高密度对比剂自输尿管口喷入膀胱内，呈一带状致密影，如输尿管口阻塞则无上述征象，因此动态增强扫描可提示输尿管梗阻等征象，膀胱结核中晚期检查可清楚显示膀胱壁的厚度、容积及外形改变。
表3-1 肾脏结核的CT影像特点
由于肾结核早期一般没有临床症状，磁共振检查常于肾结核中晚期时进行。中晚期肾结核表现为肾皮质变薄，肾实质内脓腔或空洞形成，肾盂、肾盏破坏变形，壁增厚，肾盂肾盏扩张不呈比例。空洞为不规则形或类圆形，围绕肾盏排列，为长T1长T2信号，空洞壁不光滑，Gd-DTPA增强后壁呈点线状强化而空洞内无强化。肾结核MRU表现为肾盂狭窄，肾盏紊乱，扩张不均，输尿管管壁僵直，管腔局限性扩张。MRU可以清晰地显示肾积水的全貌，其影像表现可以反映肾结核时尿路不同部位破坏、溃疡、形成空洞以及纤维化修复等特点，对中晚期肾结核肾皮质改变，肾实质内脓腔或空洞形成、肾盂输尿管壁增厚等征象显示有特异性。钙化是结核的常见表现，而钙化在T1加权像和T2加权像中均为低信号（图3-58）。
MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。
（1）黄色肉芽肿性肾盂肾炎：CT表现与肾结核相似，肾盏扩张，相邻肾皮质变薄，但囊状扩张的肾盏壁较厚，内容物CT值可低于水，且输尿管壁不厚。另外。黄色肉芽肿性肾盂肾炎肾实质内钙化少见，而肾结核钙化多在肾实质内。
（2）慢性肾盂肾炎：肾结核晚期与慢性肾盂肾炎均可见肾脏缩小，包膜不规则，实质与肾窦分界不清，内部结构混乱及肾功能减退，脓肿和钙化以及输尿管壁增厚为肾结核的特征性表现。
（3）肾囊肿并感染：囊肿壁增厚，光滑清楚，可呈环状强化，钙化少见。输尿管、膀胱不受累。
（1）输尿管肿瘤：输尿管肿瘤中常见良性病变为输尿管息肉，恶性病变为输尿管癌。与输尿管结核均引起病变以上输尿管扩张，肾积水和肾功能减退。输尿管肿瘤的特点是患者多以无痛性血尿就诊；排泄性及逆行性尿路造影显示输尿管病变处有充盈缺损，病变以上输尿管扩张，其黏膜光滑，不像输尿管结核那样病变范围广泛，呈虫蚀状、串珠状改变。输尿管可因积水而呈S样改变，但无僵直的表现；尿液中脱落细胞检查可阳性。
图3-53 肾结核CT表现：右肾体积较左侧稍大，皮质变薄，右肾内可见多发结节状高密度影，较大者长约6mm，右侧肾盂肾盏扩张积液。左肾见一类圆形低密度影，长约13mm，增强扫描未见明显强化。膀胱充盈欠佳，壁增厚，前壁明显，增强扫描可见强化，腔内未见明显异常密度影。诊断：右侧肾结核
图3-54 左肾结核
图3-55 双侧肾结核
图3-56 肾结核，肾盏呈调色碟或花瓣样改变
图3-57 输尿管膀胱壁内段狭窄，全程输尿管扩张，右图可见膀胱结核
图3-58 左肾形态失常，实质内多发空洞，空洞交通相连，伴局限性肾盏扩张，扩张的肾盂黏膜增厚（右侧箭头），伴主动脉旁淋巴结肿大坏死（左侧箭头）
（摘自MERCHANT S，BHARATI A，MERCHANT N. Tuberculosis ofthe genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part II［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：64-77. ）
（2）输尿管炎性狭窄：由非特异性感染引起，多继发于肾盂肾炎、膀胱炎，排泄性和逆行性尿路造影显示输尿管炎症部位局限性狭窄，狭窄部位以上输尿管扩张、肾积水，应加以鉴别。但肾盂、肾盏无破坏性改变；尿液细菌培养阳性而结核分枝杆菌培养阴性。膀胱镜检查膀胱黏膜有水肿、充血，但无结核结节、肉芽创面和溃疡。其临床表现为输尿管炎特点由于输尿管蠕动而发生阵发性绞痛。而输尿管结核以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现，两者有区别。
（3）输尿管周围炎：输尿管周围炎病因不明。其病变发生为腹膜后纤维组织增生，增生的组织包绕一侧或双侧输尿管。常见于输尿管肾盂交界处和髂血管分叉处。但也可以累及盆腔以上输尿管甚至肾脏，由于纤维组织包绕输尿管导致输尿管狭窄、输尿管僵直、肾积水，两者需加以鉴别。输尿管周围炎少见，较少有尿频、尿急、尿痛，排泄性及逆行性尿路造影显示输尿管向中线移位，管腔变细，但输尿管管腔光滑，无虫蚀状及串珠状改变，肾内无破坏病灶；膀胱镜检查膀胱黏膜无结核结节肉芽创面和溃疡；尿液检查脓细胞少见无米汤样脓尿。
（1）膀胱癌：CT下为膀胱壁突向腔内的结节，呈分叶状或菜花状软组织肿块，大小不等，表面可有点状钙化，常位于侧壁及三角区。
（2）间质性膀胱炎：排泄性尿路造影一般无异常；CT影像结果表现为膀胱壁不规则增厚。病变轻者，膀胱壁不规则增厚仅累及膀胱两侧；病变重者，膀胱壁全部受累及肾盂、输尿管扩张积水，膀胱两侧及前壁明显增厚。CT增强扫描增厚的膀胱壁呈轻到中度强化。
（1）IVP、CTU及MRU水成像是泌尿系统结核诊断的常用方法，其中IVP为首选，可同时显示膀胱及上尿路改变。膀胱造影能清晰地显示膀胱的形态改变，亦可用于发现有无膀胱内增生物，具有重要的临床诊断价值。
（2）静脉尿路造影（IVP）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。
（3）B超作为排除其他疾病的初步手段，有一定价值。
肾包虫病（renal hydatid disease）是农牧区常见的寄生虫病。青壮年多发，男性多于女性，右肾多于左肾。早期无明显不适，多由体检时被发现。肾包虫病的诊断包括流行病学诊断，临床诊断和病原体诊断。流行病学诊断应仔细询问是否来自牧区，有无犬羊接触史。临床诊断包括临床表现、实验室检查、影像学检查。该病发病早期无任何临床表现，随着包虫的逐渐增大肾包膜紧张，肾实质受压、破裂、感染，可出现一系列症状体征。如患侧肾区不适、上腹部包块、高血压、发热、休克等。实验室特异性检查为包虫三项试验。尿液检查一般无变化，当肾包虫破入肾盂时才出现异常。B超检查诊断率高，典型肾包虫的B超图像为圆形或椭圆形，边界清晰，包膜较厚，内为分隔状的液性暗区。CT对发现隐匿病灶，鉴别多子囊病灶、囊壁细小钙化，破裂感染等情况具有优越性。肾包虫的典型CT表现为圆形或类圆形低密度病灶。病灶边缘光滑清晰，囊内密度均匀一致。增强后囊壁稍有强化，囊内无强化（图3-59，图3-60）。
图3-59 A. 平片提示左肾区曲线形钙化，B. IVP提示左肾不显影
（摘自MOKHTAR A A，SAYYAH A A，Al-HINDI H，et al. Isolated renal hydatid disease in a non-endemic country：a single centre experience［J］. Can Urol Assoc J，2012，6（6）：E224-229.）
图3-60 CT提示左肾巨大包虫囊肿
（摘自MOKHTAR A A，SAYYAH A A，AL-HINDI H，et al. Isolated renal hydatid disease in a non-endemic country：a single centre experience［J］. Can Urol Assoc J，2012，6（6）：E224-229.）
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