冠状静脉窦起源的室性早搏

部分特发性心外膜室性心律失常（VAs）可起源于冠状静脉窦系统（CVS）。但有关这类心律失常的研究却鲜有报道。最近发表在《Heart Rhythm》上的一项来自美国的研究就对这种CVS起源VAs的患病率及其标测/消融策略的有效性作了评估，结果值得我们学习。

该研究在试消融放电前分别完成右室、左室、冠状静脉窦及主动脉窦详细的激动标测及起搏标测。结果显示，入选研究的511例非疤痕相关室早患者中有47例（男性21例，年龄55±15岁）在CVS标测到最早激动点，局部V波提前体表QRS波39±18ms。其中25例（53%）位于心大静脉，19例（40%）位于前室间静脉，3例（7%）位于心中静脉。之后对32例（68%）患者在CVS内的最早激动点进行消融，对18例在CVS靶点附近消融。另有14例患者不能完成消融：4例导管不能进入冠状静脉窦，2例不能达到有效功率，8例离冠状动脉距离过近考虑安全因素而未消融。另外有15例患者(32%)靶点靠近冠状静脉窦，未在窦内消融而选择他处消融，包括左冠窦、右室/左室心内膜或左室心外膜。18例在CVS内最早激动点消融的患者中成功17例（94%），29例在CVS附近或非CVS部位消融的患者中成功16例（55%）。

可见，特发性室性早搏有一定比例（9%）与CVS有关。尽管在CVS内最早激动部位进行消融是有效的，但仍有部分患者（62%）因起源部位邻近冠状动脉而无法消融。对那些解剖位置具有挑战的病例，55%可以在CVS附近和非CVS消融成功，其总体消融成功率达70%。

Heart Rhythm, 2015;12:1145-53 Edited by Dr. Feng, Dr. Fang and Dr. Du

图1 冠状静脉窦系统，冠状静脉分支通常在右前斜体位下划分。心大静脉走行于房室沟内。前室间静脉是冠状静脉分支，离开房室沟走行于室间隔心外膜前壁。心中静脉开口于冠状窦口附近或者独立开口沿室间沟后壁走行。

图2 起源于前室间静脉的室性早搏。图A代表12导联体表心电图形态 (VPD) (100 mm/s). 提示左束支传导阻滞伴电轴右偏、胸前导联V3移形；图B代表右前斜体位下消融导管定位于前室间静脉最早激动点。第二根导管定位于成功消融区域相对的心内膜面；图C代表三维图像和CT图像的融合。 黄色标志点提示前室间静脉的走行。

图3 起源于心大静脉的室性早搏。图A代表主动脉瓣及二尖瓣换瓣术后患者的12导体表心电图(100mm/s)，室性心动过速最早激动点位于心大静脉远端；图B代表最早激动点和最佳起搏位点位于4F导管头端，但7F的消融导管难以进入心大静脉远端到达最早激动点。图C代表从冠状静脉窦远端和左冠窦底同时消融放电终止心动过速。

图4 起源于心中静脉的室性心动过速。图A代表12导联体表心电图室性心动过速特征(100 mm/s)。心动过速时左束支形态、胸前导联V2移形伴电轴左偏；图B代表右前斜体位下消融导管定位于心动过速最早激动点，箭头所示为心中静脉位置；图C代表电解剖标测下消融位点处于冠状静脉窦和心中静脉附近。

表1 入选研究患者的临床基线特点。

图5 起源于毗邻冠状动脉分支的前室间静脉的室性早搏（VPD）。图A代表VPD的12导体表心电图（100mm/s），可见在右下额面轴q波呈LBBB，心前区导联在V3移形。右冠（图B）及左冠（图C）的动脉造影可证实的确毗邻冠状动脉对角支；图D代表后前位下的附近区域激动标测图，可明确这一间隔部起源右室流出道（RVOT）室早的最早激动点。并最终在RVOT成功消融。

表2 手术数据特点。

图6 CVS起源VAs不同部位的即刻消融结果。