牛国栋教授：冠状静脉系统起源心律失常的标测与导管消融

特发性室性心律失常（IVA）最常见的起源部位是右室流出道，也可起源于肺动脉瓣上、主动脉窦、左室尖峰部等部位。在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会暨第二届京津冀心律失常联合论坛上，来自中国医学科学院阜外医院的牛国栋教授详细讲解了冠状静脉系统起源心律失常的标测与导管消融。

❖ 牛国栋  教授

冠状静脉系统的解剖及毗邻结构复杂，走形迂曲、分支较多，根据其开口部位、血管粗细及其回流心室血液的部位可分为：冠状静脉窦、心大静脉、心中静脉、心小静脉、前室间静脉、左室后静脉、左室侧静脉。冠状静脉起始为冠状静脉窦，是导管进入的开口位置。与冠状静脉窦连接的心大静脉走形最长、直径最大，是常规放置冠状静脉窦电极的部位，也是消融导管常规标测部位，其远端连接前室间静脉。前室间静脉以近称为心大静脉近端，以远称为心大静脉远端。前室间静脉走形在前室间沟内，由于与心大静脉成角陡直，消融导管常常难以到达。心中静脉开口在冠状静脉窦近端，走形于后室间沟内，其远端可绕过心尖，接近前室间静脉远端。

▲图1. 冠状静脉系统解剖图

由于冠状静脉位于心外膜，其毗邻结构复杂，对室早的标测和消融造成困难。主要毗邻结构包括：前降支、回旋支、对角支等冠状动脉，左冠窦，左室尖峰部，主动脉瓣二尖瓣连接部，心外膜脂肪垫。当IVA起源于冠状静脉系统时，可在心大静脉、前室间静脉或其毗邻部位消融成功。近期研究表明冠状静脉心外膜起源的IVA比例为9%~15%，消融成功率不一，约50%-70%左右。

冠状静脉系统起源室性心律失常有明显的心电图特点。心大静脉起源时，起源点位于房室沟内、心室较高的位置，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈高大的Ｒ波；Ⅲ导联振幅＞Ⅱ导联；Ⅰ导联一般呈rS或S型；aVL和aVR导联呈QS型，研究表明aVL/aVR>1，提示心大静脉或前室间静脉起源。当起源点位于心大静脉近端时，该部位靠近左室的基底部侧壁，除极的初始向量指向 V1导联，在 V1导联可见 Ｒ波，呈右束支阻滞形态， 胸前导联移行＜V1导联。而当起源点位于心大静脉远端时，位置相对偏右，Ⅰ导联呈Ｒ型，下壁导联虽然仍呈Ｒ型，但Ⅱ导联振幅＞Ⅲ导联，aVL、aVR导联与心大静脉近端起源类似。由于该部位接近左室前间壁，除极的初始向量背离V1导联，所以V1导联呈QS形或仅可见窄r波，呈左束支阻滞形态，胸前导联移行在Ｖ2～Ｖ3导联。

▲图2. Summit区：左室外膜，前降支与回旋支之间的扇形区域，主动脉根部上方（相当于第一穿间隔支高度），左室最上方的区域

最后，牛国栋教授指出，怀疑左室Summit区域起源的IVA在心内膜面消融效果不好，往往需要在冠状静脉中进行消融。需先将行冠状静脉窦造影，显示冠状静脉系统各个静脉属支。由于冠状静脉的解剖和毗邻结构复杂，消融前要进行冠脉造影，了解消融部位与冠状动脉的位置关系，对于导管操作困难者可使用长鞘支撑。Summit区域与前降支、回旋支和对角支均有交集，如果盲目放电可能损伤冠状动脉而带来严重后果。