治疗糖尿病的药物五花八门，有时连医生都搞不清楚哪种最适合自己的病人。正巧，最近美国糖尿病协会更新了糖尿病的治疗指南，冰球在这里就和大家聊聊美国的最新糖尿病药物指南。这篇有一些专业术语和拗口的药名，适合医生们复习，也适合有兴趣的读者阅读收藏，需要的时候作为参考。
胰岛素是1型糖尿病的主要药物。我们身体分泌的胰岛素分两类，一类是持续分泌的基础胰岛素，帮助维持正常的空腹血糖；另一类则是间歇分泌，为了维持餐后血糖正常，称为餐时胰岛素。所以胰岛素的注射最好也是模拟生理状况。
人工合成胰岛素分很多种。主要根据有效时间分类，有速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。1型糖尿病患者首选使用持续胰岛素皮下注射，来最佳模拟人体胰岛素的分泌。
普兰林肽（Pramlintide），是一种能钝化胰腺分泌胰高血糖素并增强饱腹感的药物，被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于1型糖尿病。它能够减轻体重并降低病人所需的胰岛素剂量。
胰腺和胰岛移植能够治愈1型糖尿病，使葡萄糖水平正常化，但需要终身免疫抑制以防止排异和自身免疫胰岛的破坏。由于免疫抑制可能产生的多重严重不良反应，胰腺移植应用非常少，目前只建议在1型糖尿病同时需要肾移植，或有复发性酮症酸中毒，及在药物最佳化后仍有严重低血糖情况的患者中。胰岛移植仍在研究中，考虑可能应用于因为疾病原因需要全胰切除术的人群中。
2型糖尿病的药物种类非常多，我们先来看看美国用药指南的主要更新点，然后再对各个药物做出具体说明。
要特别指出的是，如果不注重控制饮食和锻炼，再好的药物也无法阻止2型糖尿病的发展，所以控制饮食和体重，加强锻炼是第一位的。
1. 若无不适应或肾功能低下 （GFR<>
2. 长期服用二甲双胍有可能产生维生素B12的缺乏，所以长期服用的病人，特别是有贫血或周围神经病变症状的，建议查一下体内维生素B12的含量。
3. 如果新诊断出来的糖尿病病人的糖化血红蛋白（A1C ）>10% 、随机血糖值超过16.7mmol/L、或有典型糖尿病症状的，考虑首先用胰岛素和其他注射类药物的组合。
4. 2型糖尿病药物的选择需要根据病人的情况和病人商量后决定，考虑因素包括效果，副作用，对体重的影响，及病人的偏好等。
5. 对长期血糖控制不理想及有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑使用恩格列淨（一种SGLT2抑制剂)或利拉鲁肽（一种GLP-1受体激动剂），这两个药物在临床试验中显示出有降低心血管疾病死亡率和全因死亡率（all cause mortality）的作用。
注：指南中虽然没有提到，但最新研究表明达格列净片也有类似效果。随着更多的研究，很可能SGLT2抑制剂和 GLP-1受体激动剂这两大类药物都有心血管方面的保护作用。
二甲双胍
毫无疑问，二甲双胍是2型糖尿病的首选药。
称二甲双胍为神药也不为过，自从1922年被发现以来，我们对这个从山羊豆植物中提炼出来的药物的机制还不完全清楚，但是研究表明它不但能降低血糖，还能降低心血管疾病风险；最新的研究发现它在癌症的预防和治疗中也有作用。大自然的妙手神功是任何实验室设计出来的药物无法堪比的。
山羊豆 （图片来自维基百科）
二甲双胍副作用不大，常见为刚开始吃时肠胃不适，但如果从小剂量开始，慢慢加量，一般能很快适应。另外一个经常提到的副作用是乳酸酸中毒（lactic acidosis）。这个副作用在临床中实际非常罕见，一般只有在肾功能极度低下或感染，脱水引起休克的状态时才有乳酸酸中毒风险。
最近美国FDA 刚更新了二甲双胍的药物说明，只要肾脏肾丝球过滤率（GFR）在30以上都可以用（这个数字以前是60以上）。值得一提的是，由于二甲双胍没有专利保护，价格便宜，没有药厂会向FDA争取更新说明的事，这次的说明更新是一群内分泌科医生向FDA争取来的。
总而言之，二甲双胍效果好，价格便宜，副作用小，对体重影响不大（保持或减轻），除了肾脏功能极度低下的人群不适宜，绝大部分2型糖尿病患者都应该把二甲双胍作为首选药物。
如果用了三个月的二甲双胍，没能达到A1C的目标，那么考虑在二甲双胍基础上加第二种药物。
第二种药物的选择很多，在美国的指南中就有六种。它们各有利弊，建议医生根据病人的情况和偏好与病人商量着决定用哪一种。下面我们来看看各类糖尿病药物的优缺点，其中前六种为美国指南中推荐的第二种药物选择。
注： 文中有“？”表示提到的研究还未确定。
药物类型：磺脲类 （sulfonylureas）
代表药物：格列本脲，格列吡嗪，格列美脲
生理作用：增加胰岛素分泌
优点：老牌药，经过市场检验；降低微血管并发症风险；降 A1c效果好
缺点：有低血糖风险，体重增加
药物类型：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones）
代表药物：吡格列酮，罗格列酮
生理作用：增加胰岛素敏感性
优点：极少低血糖风险，降 A1c效果好
缺点：体重增加，水肿，心衰，骨折，吡格列酮和增加膀胱癌关联，罗格列酮和增加心血管疾病有关联
药物类型：DPP4抑制剂（DPP4 inhibitors）
代表药物：西他列汀，沙格列汀
生理作用：增加胰岛素分泌
优点：极少低血糖风险，对体重无影响
缺点：血管性水肿／荨麻疹和其他免疫介导的皮肤反应，？急性胰腺炎，沙格列汀增加心衰病人的住院率
药物类型：SGLT2抑制剂 （SGLT2 inhibitors）
代表药物：卡格列净片, 恩格列淨, 达格列净片
生理作用：阻止肾脏对葡萄糖的回收，促进糖在尿里排出
优点：极少低血糖风险， 降体重，降血压，与降低心血管风险及死亡率有关联 （恩格列淨, 达格列净）
缺点：多尿，尿道感染，低血压，增加肌酸酐（短暂的），糖尿病酮症酸中毒
药物类型：GLP-1受体激动剂 （GLP-1 agonists）
代表药物：艾塞那肽，利拉鲁肽, 阿必鲁泰, 利西拉来, 度拉鲁肽
生理作用：增加胰岛素分泌, 减少胰高血糖素分泌, 延迟胃排空，增加饱腹感
优点：极少低血糖风险， 降体重，减少饭后血糖幅动，和降低心血管风险及死亡率有关联 （利拉鲁肽）
缺点：注射药物，肠胃不适，？急性胰腺炎，在动物模型中出现甲状腺c细胞增生及甲状腺髓样癌
药物类型：基础胰岛素
代表药物：甘精胰岛素（glargine）, 地特胰岛素（detemir）， degludec
生理作用：增强糖原的合成，降低葡萄糖的合成， 降低生酮作用
优点：高效，降低微血管并发症风险
缺点：低血糖，体重增加，注射药物
下面还有一些药物，由于效果和副作用不如上面几种药，在美国用的比较少。
药物类型：格列奈类（meglitinides）
代表药物：瑞格列奈，那格列奈
生理作用：增加胰岛素分泌
优点：减少饭后血糖幅动，降低微血管并发症风险；降 A1c效果好
缺点：有低血糖风险，体重增加
＊注：这类药物和磺脲类药物特点很相近
药物类型：甲型糖苷酶抑制剂（alpha-glucosidase inhibitors）
代表药物：阿卡波糖, 米格列醇
生理作用：减缓肠道里碳水化合物的消化吸收
优点：极少低血糖风险，减少饭后血糖幅动，减缓前糖尿病向糖尿病发展，没有系统作用
缺点：降 A1c效果一般，肠胃不适（胀气，腹泻），一日需服用三次（餐时）
注：这类药对美国人群效果一般。有趣的是我曾听国内的同行说过，阿卡波在国内比较受欢迎，因为便宜而且效果好，可能和国内高碳水化合物的饮食习惯有关。
药物类型：胆酸聚合物（bile acid sequestrants）
代表药物：考来维仑
生理作用：不确定，有可能减少肝脏对糖的生产及增加肠促胰岛素
优点：极少低血糖风险，低密度脂蛋白
缺点：降 A1c效果一般, 便秘，增三酸甘油酯，有可能影响其他药物的吸收
药物类型：多巴胺受体D2激动剂（dopamine-2 agonists）
代表药物：溴隐亭
生理作用：调剂下丘脑的代谢调节
优点：极少低血糖风险， ？降低心血管疾病风险
缺点：降 A1c效果一般，头晕／昏厥，呕吐，乏力，耳鸣
药物类型：胰淀素模拟物（amylin mimetics）
代表药物：普兰林肽
生理作用：减少胰高血糖素分泌，延迟胃排空，增加饱腹感
优点：减少饭后血糖幅动，减体重
缺点：降 a1c效果一般，恶心呕吐等肠道副作用，低血糖风险，注射，一日需多次服用 （餐前）
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