胡希恕大柴胡合己椒苈黄汤医案

【组成】柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，枳壳9g，白芍9g，生姜9g，大枣4枚，木防己9g，椒目9g，大黄6g，葶苈子9g，茵陈蒿24g。

【功用】和解少阳，泻热逐水。

【适应证】肝炎、肝硬化。

【胡希恕医案与临证心得】王某，男，25岁。初诊日期1978年4月27日：2个月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢水肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗2个月不见好转。现症见：腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征(十)，下肢可凹性水肿(十)。超声波检查：肝肋下1.5cm。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合己椒苈黄汤方证。药用：柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，枳壳9g，白芍9g，生姜9g，大枣4枚，木防己9g，椒目9g，大黄6g，葶苈子9g，茵陈蒿24g。

结果：上药服7剂后，因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤4剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢水肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢水肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。15天后，查腹水已消，下肢水肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗5个月余，查肝功能正常。

【解读赏析】大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大。

胡先生指出，用大柴胡合己椒苈黄汤方，和其他张仲景方剂一样，即读《伤寒论》要知其要点。众所周知，《伤寒论》398条，113方，是中医辨证论治的典范。全书共八篇，唯太阳病三篇尤为重要。如在太阳病上篇突出一个“常”字，主要辨论太阳病纲要和太阳病、中风证、桂枝汤证的运用，而在太阳病纲要中，主要辨别太阳病的证型、传、愈及阴证、阳证、寒证、热证的纲领，阐述了伤寒、中风、温病的鉴别要点，以及阴证、阳证、寒热真假的病变实质，这些纲领，对通晓全书，具有极其重要的意义。在太阳病中篇，强调了一个“变”字，首论太阳病、邪客经腧、葛根汤证，继论太阳病、伤寒证、麻黄汤证的运用，然后论述太阳病汗、吐、下后所致变证的救治。在太阳病下篇则提示了一个“结”字，意指太阳病失治、误治，会导致气血津液等代谢的失常，因此，造成气结、血结、水结、痰结、寒结、热结等病证，其治则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

辨证上，张仲景所论与《内经》根本不同。《内经·疟论》日：“帝曰：先热而后寒者何也?岐伯曰：此先伤于风而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟。其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名瘅疟。”白虎加桂枝汤所主治之证，为瘅疟甚明，若必依《内经》解注张仲景书如何可行?又有关癫狂的论述，《内经》与《伤寒论》也截然不同。

如《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”即把狂的成因，主要归结为火、重阳。而《伤寒论》笫112条曰：“亡阳必惊狂”。把惊狂的成因，主要归结为亡阳，概念大相反，可见两者有着理论体系的不同，因此，用《内经》解释《伤寒论》往往不通，也可看出两者于阴阳八纲理论相同，但存在理论体系的不同。这一点，在临床上不论用何方，辨何证，都宜分别之。