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碎裂QRS 波的诊断
wolfl76
>《心电》
2023.06.04 北京
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碎裂QRS 波的诊断
许原
北京大学人民医院
一. 碎裂ORS 波的定义与
更新
碎裂QRS 波(fragmented
QRS complex,fQRS) 的早期
定义为:冠心病心肌梗死患
者在常规12 导联心电图中,
冠状动脉供血区相邻的2 个
导联新出现或已经存在的形
态不同的RSR' 波或多相波,
并且排除完全性或不完全性
束支阻滞。
近10 年来随着临床对fQRS 波的重视,越来越
多的临床研究采用了更多的检测心肌瘢痕的技术手
段并发现fQRS 不仅仅存在于冠心病心肌梗死患者
的心电图中,而是在能引起心肌缺血、损伤导致心肌
瘢痕发生的疾病的心电图中都能发现fQRS 波。心电
图fQRS 波的定义也因此进行了延伸。
目前认为:窄QRS 波(<120ms)时,在冠状动脉
供血区相邻的2 个导联,心电图中新出现或已经存
在的QRS 波三相波( RSR' 型)或多相波,并排除了完
全性或不完全性束支阻滞提示为fQRS 波。
而在宽
QRS 波(≥120ms)中,碎裂宽QRS 波(f-wQRS)定义
为:在冠状动脉供血区相邻的≥2 个导联(前壁(V1
~V5;侧壁I、aVL、V6;下壁II、III、aVF),出现R 波(R')
有2 个切迹,或在S 波的降支或升支有>2 个切迹
时,提示为f-wQRS(图1)。
二. 碎裂ORS 波的发生机制与进展
2008 年Das 等提出了在宽QRS 波(束支阻滞、
室性期前收缩和心室起搏引起的宽QRS 波)中也存
在碎裂QRS 波的概念,该研究在879 例患者的心电
图中检出了415(47.2%)例患者存在f-wQRS,其中
束支阻滞310 例、室性期前收缩301 例,起搏的QRS
波268 例。
经SPECT、超声心动图及心导管检查,在
879 例患者中440 例(50%)存在心肌瘢痕(图2),平
均随访29±18 个月。
统计学分析显示已知或怀疑冠
状动脉疾病患者的标准12 导联心电图出现f-wQRS
是心肌瘢痕的较敏感和高特异性的标志,而f-wQRS
也是死亡率的独立预测因子(图3)。
研究表明,碎裂QRS 波的发生是由于心室正常
去极化改变所致。在心肌梗死和左室动脉瘤患者的
尸检时发现坏死的心肌中有存活的心肌呈岛状或点
状分布,这些存活的“孤岛”心肌组织中穿插了大量
纤维组织或心肌被纤维组织包裹,从而在除极时发
生延迟和缓慢,使心室肌部分去极化和动作电位上
升速度降低,反映在体表心电图中变成了fQRS 波。
通过应用核素成像、核磁、单光子发射计算机断层显
像(SPECT)、超声心动图及心导管检查等技术已证实
除冠心病心肌梗死外,多种心血管疾病均可引起心
肌瘢痕,如非缺血性心肌病、心脏离子通道病、先天
性心脏病与心衰等,其心电图都可存在fQRS 波(图
4)。
目前普遍认为在非缺血性心肌病患者中,心肌瘢
痕纤维化和收缩不协调是心肌局部传导阻滞或传导
延迟的原因,而疤痕的形状与局部传导延迟的程度
不同,导致体表心电图中R 波或S 波顿挫的部位与
形态各异。
此外,自主神经功能的调节、老年、温度以
及心率等原因也可以导致心电图出现fORS 波。
2015 年一项对急性肺栓塞患者的临床研究,入
选249 例患者(女155 例,66.2%,平均年龄66±16
岁),平均随访24.8 个月。
其中39 例(15.6%)在≥2
个连续的导联出现fQRS,V1、V2 导联(30 例),下壁导
联(28 例),29 例fQRS 波出现在R 波。
CT 评估发现,
有fQRS 波患者的右室舒张末期内径增大,多见室间
隔左移,右室/ 左室比值较高,且RV/LV 比值与
fQRS 波显著相关。
同时,这些患者有反复晕厥,肌钙
蛋白I(cTnI)升高、伴有右束支阻滞、SⅠQⅢTⅢ及电轴
右偏的心电图改变。
该研究认为在急性肺栓塞患者
心电图中出现fORS 波的可能机制是右心室压力负
荷突然升高,右心室扩大导致心室激动下降,而心内
膜下缺血和纤维化引起心肌传导延迟。
经
Kaplan-Meier 生存分析显示,随访期间fORS 波组的
死亡率更高,研究认为急性肺栓塞患者心电图出现
fORS 波是院内不良事件的独立预测因子。
这些研究
结果打破了早期对fQRS 波仅存在于冠心病心梗患
者的认识,而fQRS 波对临床预后价值也受到越来越
广泛的关注。
三. 碎裂ORS 波的心电图特点与诊断(图5)
(一)窄碎裂QRS 波的心电图特点
1. fQRS 波时限<120ms;
2. QRS 波呈三相波或多相波,典型的三相波呈
RSR' 型,但可以有多种变异;多相波常由R 波或S
波的多个切迹或顿挫形成,S 波的切迹多发生在S 波
底部。
3. 可伴有或不伴有q 波,q 波可能存在单个或多
个切迹或顿挫。
4. 排除完全性或不完全性束支阻滞及心室内
阻滞。当V1 和V2 导联的QRS 波呈RSR' 型时,如时
限<100ms 为不完全性右束支阻滞,而时限≥120ms
则为完全性右束支阻滞。如V5 和V6 导联QRS 波呈
RSR' 型时,QRS<100ms 为不完全性左束支阻滞,而
QRS 波时限≥120ms 则为完全性左束支阻滞。
5. 在冠状动脉供血区域相对应的2 个或2 个以
上的导联存在fQRS 波(前壁V1~V5;侧壁I、aVL、V6;
下壁II、III、aVF)。
6. 患者在同次心电图的不同导联fQRS 波形态
可各异。同一患者不同次心电图的同一导联,也可出
现不同形态的fQRS 波。
7. 有fQRS 波的导联QRS 波可出现“低电压”表现。
(二)宽碎裂QRS 波的心电图特点
1. f-wQRS 波时限≥120ms;
2. 在冠状动脉供血区相邻的2 个导联(前壁V1
~V5;侧壁I、aVL、V6;下壁II、III、aVF),宽QRS 波的
R 波(R' 波)或S 波的降支或升支出现2 个或2 个以
上的切迹。
(1)碎裂完全性束支阻滞波(f-BBB):在冠状动
脉供血区相邻的2 个相邻导联,有或没有Q 波的不
同形态的RSR' 波,有>2 个R 波(R')或R 波有>2
个切迹,或在S 波的降支或升支有>2 切迹(图6)。
(2)碎裂室性期前收缩波(f-PVC):除了上述标
准外,应注意在2 个连续导的R 波有2 个切迹,但当
R 波时限>40ms 时,应除外f-PVC。
(3)碎裂心室起搏波(f-pQRS):在2 相邻导联
的起搏的QRS 波群中的S 波有>2 个R' 或>2 个切
迹,除外融合波。
三. 碎裂ORS 波的诊断
1. 根据心电图图形诊断碎裂QRS 波
标准12 导联心电图出现三相或多相波的形态
特征,即可做fQRS 波的诊断。
2. 有临床意义的碎裂QRS 波
(1)有急性心肌缺血或心肌梗死的病史,或有能
引起心肌缺血、损伤引起心肌瘢痕发生的疾病者,心
电图存在fQRS 波。
(2)对病史不确定,但有系列心电图进行对比,
证实原来的心电图并无fQRS 波,而心电图新发现有
fQRS 波者。
(3)对病史不确定,且无系列心电图对比,影像
学检查可证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区,
心电图存在fQRS 波者。
(4)fQRS 波因R 波或S 波出现切迹而形成碎裂
电位,fQRS 波常常伴随同导联低电压改变,其对诊
断有提示作用。
(5)心电图冠状动脉供血区相邻的2 个以上的
导联存在fQRS 波,并除外束支阻滞。
3. 低通滤波(高频滤波)参数对记录碎裂QRS 波
的影响
心电图机的低通滤波常用以减少心电图记录
时的交流电干扰和肌肉噪音,对记录心电图而言,
心电信号记录频率越高心电图失真越少。因此,低
通滤波设置的是否合理可直接影响到fQRS 波的采
集(图7)。
图7 为心电图机采用不同低通滤波设置
时记录的fQRS 波,当低通滤波在35Hz 时,QRS 波
中只有1 个(R'),而将低通滤波提高到150Hz 时,
QRS 波中增加到4 个fQRS(红色箭头指示),说明低
通滤波参数设置不当,将直接影响到对fQRS 的采
集。
目前国内、外使用的心电图机一般将高通滤波
(低频滤波)和低通滤波(高频滤波)绑定在一起。
国
际指南推荐0.01~150Hz 为滤波的最佳标准,0.1~100Hz
为最低推荐标准,0.5~40Hz 仅在肌颤等特殊情况下
使用。因此在记录心电图时,务必注意心电图机滤
波参数的设置,最佳设置参数有助于对碎裂QRS 波
的检出。
四. 碎裂ORS 波诊断的意义
1. 碎裂QRS 波是急性心肌梗死及陈旧性心肌梗
死瘢痕的标记
窄及宽碎裂QRS 波在怀疑及已经诊断冠心病的
患者中提示心肌瘢痕的存在。
Das 等对窄碎裂QRS
波心肌瘢痕预测的敏感性、特异性及阴性预测值分
别为86%、89%及93%,而Q 波对心肌瘢痕预测的敏
感性、特异性及阴性预测值分别为91%、89%及
93%。
有
f-wQRS 波心电图时,心肌瘢痕预测的敏感
性、特异性及阳性预测值分别为86.8%、92.5%及
92%。
有fBBB 波心电图时,心肌瘢痕预测的敏感性、
特异性及阳性预测值分别为86.6%、94.4%及95.9%。
有f-PVC 波心电图时,心肌瘢痕预测的敏感性、特异
性及阳性预测值分别为81.4%、88.4%及84%。有
f-pQRS 波心电图时,心肌瘢痕预测的敏感性、特异
性及阳性预测值分别为89.8%、95.7%及95%。
2. 碎裂QRS 波是冠心病患者死亡风险的预测指标
Das 等对998 例冠心病患者的研究发现,fQRS 波
组的全因死亡率显著高于无fQRS 波组(34% vs
26%)。
其他研究显示,心电图存在fQRS 波的急性心
梗患者2 个月后的发生心源性死亡、非致命性心肌梗
死、不稳定性心绞痛的风险是无fQRS 波者的2 倍。
3. 碎裂QRS 波是非缺血性心肌病患者心律失常
事件的预测指标
心肌瘢痕是折返性室性心律失常的基质。有人
对105 例扩张型心肌病患者的临床研究,其中51%
患者的心电图发现了fQRS 波,平均随访22 个月后,
fQRS 波组中一半(53%) 的患者需植入ICD,而无
fQRS 波组仅有10%的患者需植入ICD,两者之间有
显著差异。
此外,一项对非缺血性心肌病伴有左心室功能
不全(LVEF≤40%)患者(108 例)的临床研究,平均
随访14±5 个月的结果显示,窄fQRS 波与f-wQRS
波组全因死亡和室性心律失常复合终点的发生率显
著高于无fQRS 波组。
4. 碎裂QRS 波是冠心病或非缺血性心肌病心脏
性猝死的预测指标
一项纳入了12 个研究(包括冠心病或非缺血性
心肌病)共5009 例心电图有碎裂窄QRS 波和碎裂宽
QRS 波患者,随访时间≥6 个月,评估fQRS 波预测
全因死亡率和SCD 的荟萃分析,结果显示,fQRS 波
全因死亡率的相对风险为1.71 (CI 1.02~2.85),SCD
的相对风险为2.20(CI 1.05~4.62)。
亚组分析表明,左
室射血分数≤35%和QRS 时限≥120ms 的患者SCD
的风险更高。荟萃分析指出:fQRS 波与全因死亡率
和猝死相关,可作为预测全因死亡率和SCD 危险分
层的工具。
END
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