“张胜兵中医”
这个患者是师父张胜兵的一个铁粉介绍的。这个粉丝是一个理疗医生，既往有疑难病例师父都会给予指导。这个患者开始是在他那里进行理疗，虽然有些效果，但偏头痛、高血压一直没有好转，于是他就将患者介绍到师父这里来治疗。
患者女，55岁，2021年08月01日初诊，偏头痛好多年，同时患有高血压，收缩压165mmHg，舒张压101mmHg，看了很多地方都没有好转，同时伴有胁痛，呃逆，自汗盗汗，睡眠不好，纳差，一年多来瘦了10多斤。诊见舌尖红舌下脉络严重瘀阻，脉沉滑涩，尺部沉甚。
诊断：偏头痛、高血压
证型：肝肾阴虚，肝阳上亢，肝郁脾虚，气滞血瘀
治法：滋阴潜阳，疏肝健脾，理气活血
处方：镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、镇冲降胃汤、五仙散加减化裁。
炒山楂10g、炒鸡内金10g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、麸炒神曲10g、郁金10g、醋香附10g、陈皮15g、北柴胡15g、茵陈6g、龙骨15g、牡蛎15g、牛膝30g、盐杜仲20g、枸杞子10g、白芍10g、益母草15g、首乌藤15g、茯神15g、丹参30g、红花15g、天麻15g、钩藤15g、(后下)、煅赭石30g(先煎)、醋龟甲15g(先煎)、天冬10g、麦冬10g、炒川楝子6g、合欢皮15g、灵芝15g、炒白扁豆30g、麸炒白术10g、石决明15g、甘草6g，7付。
8月8日复诊：
用药七天，血压从165/101mmHg降到130/87mmHg，下午和晚上矢气多，排完气感觉肚子轻松，睡眠有所好转，心情好了很多，偏头疼也见轻，整体状况好了很多。还是出虚汗，晚上白天都出的厉害，特别是前胸，后背，头上出汗多，肚子出汗冰凉，手心脚心也出汗，脚手感觉冰凉，眼睛酸涨，流泪，睡觉不沉，肚子凉，涨，这几天右腹上方疼了两次，按摩—下有所好转，两腿走路感觉没力量，有些头重脚轻的感觉。
处方如下：
炒山楂10g、炒鸡内金10g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、麸炒神曲10g、郁金10g、醋香附10g、陈皮15g、北柴胡15g、茵陈6g、龙骨15g(打碎)、牡蛎15g(打碎)、牛膝30g、盐杜仲20g、枸杞子10g、白芍10g、益母草15g、首乌藤15g、茯神15g、丹参30g、红花15g、天麻15g、钩藤15g(后下)、煅赭石30g(先煎)、醋龟甲15g(打碎)、天冬10g、麦冬10g、炒川楝子6g、合欢皮15g、灵芝15g、炒白扁豆30g、麸炒白术10g、石决明15g(先煎)、甘草6g、炒酸枣仁15g(打碎)、醋五味子10g(打碎)、黄芪15g、煅牡蛎30g(先煎)、山茱萸15g、，7付。
08月15日复诊：
服药期间只出现过两次胁痛，其余的全部好转，还偶有些呃逆。
处方如下：
炒山楂10g、炒鸡内金10g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、麸炒神曲10g、郁金10g、醋香附10g、陈皮15g、北柴胡15g、茵陈6g、龙骨15g、牡蛎15g、牛膝30g、盐杜仲20g、枸杞子10g、白芍10g、益母草15g、首乌藤15g、茯神15g、丹参30g、红花15g、天麻15g、钩藤15g(后下)、煅赭石30g(先煎)、醋龟甲15g(先煎)、天冬10g、麦冬10g、炒川楝子10g、合欢皮15g、灵芝15g、炒白扁豆30g、麸炒白术10g、石决明15g、甘草6g、醋延胡索10g、柿蒂3g、法半夏15g、木香10g、旋覆花10g(包煎)、烫枳实10g，7付。
这是一例典型的肝肾阴虚型高血压，由于肝阴虚而至肝阳上亢，气血上逆则血压上升；由于肝肾阴虚不能濡养肝胆经络则现偏头痛、胁痛；同时由于患者肝气不舒，故心情郁闷；肝气横逆犯胃，则胃气不降反升，故有呃逆；肝气乘脾，则脾胃运化无力，故纳差；肝气郁结则气滞，气滞久则血瘀，故脉显涩象，舌下脉络严重瘀阻；阴虚严重则自汗盗汗，睡眠质量欠佳。师父用的是镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、镇冲降胃汤、五仙散加减化裁。
镇肝熄风汤是民国名医张锡纯所创名方，其组成为怀牛膝一两(30g) 、生赭石一两(30g) 、生龙骨五钱(15g)、生牡蛎五钱 (15g) 、生龟板五钱(15g) 、生杭芍五钱(15g) 、玄参五钱(15g) 、天冬五钱(15g)、 川楝子二钱(6g)、 生麦芽二钱(6g) 、茵陈二钱(6g) 、甘草钱半(4.5g)。镇肝熄风，滋阴潜阳，专治阴亏阳亢，肝风内动者。阴虚阳亢，头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形歪斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后不能复原，脉弦长有力者。张锡纯对此方的解释是：方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风。赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑部，故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固多，间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果。若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中此三味，而后用此方者，自无他虞也。心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏。有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆星也。
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天麻钩藤饮，出自《中医内科杂病证治新义》，组成：天麻9克、钩藤（后下）12克、生石决明（先煎）18克、山栀9克、黄芩9克、川牛膝12克、杜仲9克、益母草9克、桑寄生9克、夜交藤9克、朱茯神9克，主治肝阳偏亢，肝风上扰证。头痛，眩晕，失眠多梦，或口苦面红，舌红苔黄，脉弦或数。本方证由肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛、眩晕；肝阳有余，化热扰心，故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实，而以标实为主，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力;川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。诸药合用，共成平肝熄风，清热活血，补益肝肾之剂。
然一般用此二方者，多会只选其中一方，因其一方为镇肝熄风，主要以肝风内动，脉弦长为主，重在重镇，一方为平肝熄风，主要以肝风化热，热扰心神，脉弦数为主，重在清热安神，两方合用者鲜，合用化裁更是少之又少。然此患者病程较久，看过很多医生，却迁延不愈，如此明显的肝肾阴虚，肝阳上亢之症，为何久治不愈，实病重药轻之故也，故师父将两方合用化裁，加强了滋补肝肾之阴、重镇肝阳的作用，但因其热象不明显，故去栀子、黄芩；又因睡眠质量差，故加合欢皮、灵芝以加强安神之力；患者肝气郁结，气滞血瘀，故以柴胡、香附、郁金、陈皮以疏肝理气，以丹参、红花合益母草以活血化瘀；患者纳差，而逐渐消瘦，是脾胃亏虚，气血生化无源，故加炒五仙以健脾，加炒白术、炒扁豆以实脾而长肌肉，同时全方滋阴之品较多，加此两药以防滋腻碍脾。同时患者胃气上冲，呃逆不止，在疏肝理气的基础，配生赭石、生龙骨、生牡蛎、生杭芍，暗合张锡纯“镇冲降胃汤”之意，不但能敛冲，且又能镇肝，因冲气上冲之由，恒与肝气有关系也。
二诊、三诊又随证加减，化裁精妙，各方兼顾，故很快收到满意疗效。细品该案，可知临证选方用药，必由患者病情实际出发，灵活变通，加减化裁，不可死守成方。如死守成方，亦是死路一条，为医者实当戒之。
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