在我国，肝癌是严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤，统计显示，我国每年新发肝癌病人约37万人，并以每年5%的速度增长。国际上被列为肝癌根治性治疗方法有外科手术切除、肝移植和微创消融。消融的主要方法包括无水乙醇注射、射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声聚焦消融、纳米刀等。消融的引导技术包括影像学技术，如CT、MRI、US和DSA，腔镜，开放性手术和导航术。
随着医学影像学的高速进步，影像引导肝癌消融治疗技术的发展也得到了巨大的推动。至今，影像引导肝癌消融治疗技术发展已有30余年历程。医生在影像引导下，应用直接穿刺、腔镜或开放式手术技术，把射频、微波、冷冻、激光、纳米刀等的治疗极或穿刺针精准送达肿瘤靶区，应用实时成像技术于手术全过程，看着荧光屏实施精准微创物理或化学消融手术，原位灭活肿瘤。这种技术具有定位精确、创伤小、手术时间短等传统手术无法比拟的优点。而且其适应证更广，很多以往传统手术无法治疗的患者，现在都可以得到有效的救治。
肝癌消融治疗技术是“精准医学”和“微创医学”的完美结合，是现代新型手术治疗模式的代表，也是肝癌治疗领域的一场重大革命。伴随这种新治疗模式的推广应用，肝癌治疗方式的新格局将会形成。
1.1 经皮无水乙醇注射（PEI）
1983年日本学者Sugiura首创开展了经皮无水乙醇注射（PEI）治疗小肝癌。无水乙醇经PEI术直接作用于肝癌肿瘤细胞使其变性、坏死。由于小肝癌肿块一般具有包膜，从而阻止乙醇向周围正常肝组织扩散。PEI具有操作简单、费用低的优点，对于<3cm的小肝癌疗效较好。Manabu等的报道PEI治疗HCC（<5cm）的1、3、5年生存率分别为95%、75%和59%。PEI于约20余年前进入中国，也是在我国开展的最早的消融治疗方法。PEI的问题是即使对<3cm的小肿块，也需要4次以上的注射才能完成消融。且既往的研究显示与射频消融对比，肝癌治疗后，RFA和PEI的4年生存率分别为75%和57%。因此，PEI目前已经不作为常用的消融方法。
1.2 射频消融（RFA）
1990年Rossi和McGahan等人最先尝试了动物肝脏的射频消融（RFA），而后应用于人类的肝脏肿瘤。目前，射频消融技术已经被广泛应用于治疗全身多种器官的肿瘤。射频消融是一种肿瘤热疗方法，患者机体与射频发生器、电极针、和大的分散电极板形成回路，产生交流电场，使体内肿瘤细胞内的离子活动加剧相互摩擦产热，导致肿瘤细胞凝固性坏死。在灭杀肿瘤的同时，还能够达到止痛、降低激素分泌、增强机体免疫力等效果。射频消融是局部治疗肝癌安全有效的手段。射频消融开展时间较早，安全性高，临床大多用于中小肿瘤消融。其对于直径小于3.0cm的肝癌疗效已经得到充分肯定，甚至认为对于小肝癌可以替代传统手术。随着射频设备及治疗技术的发展，直径7cm左右的肿瘤也可以用射频消融进行治疗，但可能存在漏空效应，肿瘤残留和复发率较高也是常见问题。对于特殊部位的肝脏肿瘤，如肝门部、靠近膈肌或临近大血管、肠管的肿瘤，使用射频消融需谨慎。
1.3 微波消融（MRA）
微波消融（MRA）最早起源于日本。1994年日本学者Seki首次成功用MRA治疗原发性肝癌。1996年，我国学者董宝玮对MRA进行了改进。目前的MRA技术以其热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区坏死彻底、受血流影响小等优势得以在肝癌临床治疗中得到广泛的推广。微波消融主要靠微波热效应，引发细胞内外液中大量带电离子的剧烈震动，离子间的碰撞和摩擦产生大量热量，造成温度升高，使肿瘤组织凝固坏死。MRA适用于直径<5cm的单发肿瘤或最大直径<3cm的3个以内多发肿瘤。微波消融肿瘤速度快，临床常用于中小肿瘤及较大肿瘤治疗。对于前面提到的特殊部位的肝脏肿瘤，使用微波消融一样需谨慎。微波消融肝癌的完全消融率可达>90%，但复发率仍然不低，这个问题仍待解决。
1.4 冷冻消融
随着冷冻设备的日臻完善，影像引导下的氩氙刀靶向冷冻技术逐渐开展。氩氙刀的原理是利用低温造成肿瘤细胞的不可以冻伤，从而杀死癌细胞。氩氦刀冷冻消融多用于邻近骨骼及肝包膜部位的肝癌。同时治疗时，可以显著减少患者的疼痛。氩氙刀的缺点是如果肿块位置浅表，则容易冻伤皮肤，且无法对针道进行消融，术后出血风险高。冰冻消融较易产生冰冻休克等严重的致死性并发症，已经逐渐被淘汰。
1.5 激光消融
激光消融术是以激光为能源的消融术。与其他热消融术相比，激光消融术的组织凝固范围较小，疗效与其输出功率和作用时间有关，较大肿瘤需要治疗时间较长。目前已经不作为主要治疗手段。
1.6 超声聚焦（HIFU）
超声聚焦（HIFU），最早由重庆医科大学于1997年开发出来并用于肿瘤的临床治疗。HIFU通过超声的可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征，利用其加热效应、空化效应和机械效应，从体外定位，直接通过温度骤升破坏体内深部组织肿瘤组织。HIFU除了直接杀伤肿瘤细胞外，还有温热效应（把温度控制在42-45℃），可以增加机体免疫功能。对于HIFU的研究和应用，我国一直走在世界前列。不过与射频和微波消融相比，HIFU的治疗过程较长，且对于边缘不规则的肿瘤，由于患者呼吸的移动，容易出现“脱靶”现象，影响疗效。基于以上原因，目前HIFU并不作为主要治疗方法。
1.7 不可逆电穿孔（IRE）
纳米刀也称不可逆电穿孔（IRE）。最早在2012年被美国FDA批准和欧盟认证应用于临床，名赫医疗引进入国内。其机制是将高压电场以微秒或毫秒脉冲的形式传递到细胞，改变细胞跨膜电势，造成细胞膜上纳米级孔隙，增加细胞膜通透性。持续的电场会造成不可逆的孔隙导致细胞死亡。纳米刀的优势是其对目标组织的选择性高。选择区的肿瘤细胞受电击死亡，而周围血管、神经、肠管等组织不受影响。这个特点大大降低的消融术的并发症，对于在肝门部和胃肠旁等危险部位的肿瘤消融是首选方法。早期的纳米刀治疗过程中会出现心律失常，尤其是在心脏周边的病变，纳米刀诱发心律失常的几率较高。现在的纳米刀系统中的同步器则大大减少了心律失常的诱发几率。纳米刀的另一个确定是需要全身麻醉，这增加了麻醉中的风险。纳米刀作为一种新兴的消融技术，其安全有效、并发症少的优点非常突出，填补了传统物理消融组织选择性低的缺点，极大的推动了肿瘤消融的发展。
引导技术主要包括影像技术引导、腔镜引导和开放式手术等几种方法。影响技术引导包括CT 、MRI、US和DSA等。CT定位精准、无死角、无盲区，是目前的主要引导方法。MRI价格较贵，但MRI组织分辨率高，且无辐射、无盲区、精确度高，今后发展会具有热场成像和功能成像功能，是未来的发展趋势。US价格低廉、仪器较小，但精度差，有死角和盲区，目前多用于穿刺活检，或在经济条件差的地区引导消融术。腔镜适合针对肝脏表面的肿瘤治疗进行引导。
在消融前经常用于精准界定肝癌肿瘤边界的方法，是利用肝癌姑息性治疗方法中常用的肝动脉栓塞术（TACE/TAE）。在栓塞术中作为栓塞剂的碘化油，因为肿瘤细胞核肝细胞代谢碘化油的速度不同，因而同时也可以标记肿瘤边界。在消融术前确定肿瘤边界后，术中应做增强CT或MRI以明确肿瘤边界是否发生变化，术后复查则可以明确治疗效果和是否有肿瘤组织残留。术前肝癌组织活检对于确定肝癌的生物学特点意义重大，对消融边界的大小也起着决定性的作用。因此术前活检应当作为常规，在每次消融术前完成。如果出现复发或转移肿瘤，同样应当进行活检也确定肿瘤性质。
目前一般认为，单个肿瘤病灶<3cm，或多个病灶每个均<3cm的患者，射频消融和微波消融疗效与传统外科手术相同。对失去外科手术机会的患者，一般如果单个肿瘤直径<5cm，或数目不超过3个且每个直径<3cm，则优先考虑射频、微波消融或者纳米刀。无水乙醇注射法对于<1.5cm的肿瘤效果最好。纳米刀的适应证与射频和微波消融基本相同，对于靠近血管、神经、肠管等部位的肿瘤纳米刀有独特的优势。对于>5cm的大肿瘤，多点消融的方法也可以收到比较理想的效果，但容易发生消融不全。我国采用微创消融手术治疗直径5cm以上的大肿瘤肝癌已达到国际领先水平。目前，单个肝段、多个肝段、甚至单个肝叶切除术，在国内的个别医院也可以通过消融技术完成。当然，这对装备和人员技术水平有较高的要求。在这方面，我国是居于世界领先地位的。
术后患者如果出现复发，要考虑是否前次消融术不完全，有残留病灶，同时也要注意是否有隐藏的转移病灶。因此，如果增强CT或MRI未发现转移灶且患者出现转移病灶的风险低，则可以直接再次行消融术。如果影像学检查发现转移灶或者患者出现转移灶风险高，则应考虑做TACE标记可能出现的小肿瘤转移灶，然后再行消融术。力求最大限度的清除病灶。
目前常用的各种消融术均对肝脏有一定损伤。2005年美国肝癌指南提出消融治疗的适应证为Child-Pugh A或B级。我国目前也遵循这个标准。如果患者的肝功能是Child-Pugh C或者更差，则应先尝试进行保肝治疗，待肝功能恢复到Child-Pugh A或B级后再行消融术。如果患者的肝功能在Child-Pugh B、或者Child-Pugh C级患者迫切需要手术，则可以考虑分次进行消融术，以减少单次手术对肝脏的打击。
影像引导微创消融手术具有疗效明确、定位精准、创伤小、适应范围广、安全性高等优势，在微创手术最大程度清除肿瘤组织的同时，也最大限度的保护了人体组织器官功能和免疫功能。
应用肝动脉导管化疗栓塞联合CT/超声/磁共振影像引导开展经皮穿刺肿瘤射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融等技术，真正做到了把影像成像技术全方位用于术中，医生应用影像实时跟踪技术，术中可做到亚毫米水平精确定位，实时手术监控和实时术中疗效评估。影像引导精准微创消融实现了手术不用开腹、不流血的精准微创手术，手术时间短，患者正常组织几乎无损伤，对机体免疫系统和应激系统的打击轻微，影像引导精确界定肿瘤边界，根据肿瘤形态、大小、数量、侵犯范围实行适形精确布针，实现精准消融清除肿瘤，CT、MRI引导可实现精确解剖性肝段、肝叶消融术。就单发小肿瘤一般手术全过程仅需半个小时，较大肿瘤可适当增加消融治疗布针数量和消融治疗位点，即可完全精确消融肿瘤。精准微创消融手术越来越被更多的医生采纳，这种新型微创手术治疗模式使更多的肝癌患者获益。
我国作为肝癌大国，对于肝癌的治疗一直给予高度重视。消融技术具有高效、低成本、创伤小、适应证广、并发症相对较少等优点，对于更有效的延长患者生存期、提高生活质量、降低患者经济负担等都有着非常重要的意义。因此，消融技术在肝癌的应用有着极高的潜力和广泛的发展空间。目前消融技术日新月异，新方法新技术层出不穷。因此，技术的标准化规范化、靶向定位精准化、尤其是多技术联合应用等方向逐渐受到重视。普及术前病理活检了解肿瘤病理分型和肿瘤分化程度，对于指导治疗方案选择有很大帮助。术中影像导航定位穿刺系统的广泛应用对于减少CT扫描次数、降低患者受辐射程度、提高手术成功率、减少术后并发症的发生率都有重要意义。我相信多影像引导精准微创手术这种全新的手术治疗模式将会迅速普及推广，也最终将形成肝癌治疗的新格局。
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