项目
分值
检查内容
检查方法
检查标准
扣分原因
组织管理
1
1、科内成立有院感小组
2、监控医生（护士）熟悉职责
3、每月一次院感培训并有记录
4、工作时着装规范，严格执行无菌技术操作规范
1、查看资料
2、现场抽考
3、查看记录
4、现场查看
未建立院感小组扣0.2分；不熟悉职责扣0.1分；缺一次院感培训扣0.2分；着装不规范，每人次扣0.2分；未执行无菌技术操作规范每发现一人次扣0.2分。
手卫生
2
1、有洗手流程图、洗手液、速干手消毒剂、有干手纸巾、生活垃圾桶；洗手液、手消剂注明开启日期，在有效期内使用
2、掌握手卫生五个时刻
3、六部洗手法操作正确
4、在手卫生的五个时刻能够落实手卫生
5、外科手消毒合格率100%
1、现场查看
2、3、4随机抽查医生、护士各一名
5、随机采样
1、缺一样扣0.1分
2、一人一处不知晓扣0.1分
3、一人一步不正确扣0.1分
4、一人一时刻未落实扣0.1分
5、结果与科室综合目标考核挂钩，每一不合格人次扣0.2分，连续两次不合格停外科手术。
安全注射
2
1、注射器、输液器、棉签、溶媒、药物、消毒剂在有效期内且外包装完整；开启时标注启用时间，开启后的溶媒、棉签使用时间不能超过24小时，开启后的消毒剂使用时间不能超过7天。
2、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
3、皮肤消毒后应完全待干后再进行注射；皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
4、禁止双手回套针帽、用手分离注射器针头；禁止手持锐器随意走动；禁止将针等锐器随手传递。
5、治疗室、治疗车上配备锐器盒，位置醒目且方便使用；锐器使用后应立即放入锐器盒内；锐器盒开启后标注启用时间，装满3∕4关闭、运走；锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
6、注射操作前、后应进行手卫生。
1、现场查看
2、现场查看
3、现场查看
4、现场查看
5、现场查看
6、现场查看
1、一项不合格扣0.1分
2、一项未落实扣0.2分
3、一项未落实扣0.1分
4、一项不合格扣0.2分
5、一项未落实扣0.1分
6、一项不符合要求扣0.1分
医疗废物
规范管理
1
医疗废物分类；医疗废物与生活垃圾分类收集；利器盒加盖密封，不得重复使用；严格交接记录；不发生医疗废物流失。
现场查看
1、生活垃圾与感染性废物混合扣0.2分，
2、利器盒使用不规范扣0.2分
3、废物出科登记本记录不规范扣0.1分
4、医疗废物流失一次扣0.5分
院感病例
监测
1
1、医院感染发生率＜8%
2、感染病例在24小时内上报
3、感染病例有相应的病原学检查
1、抽查科室出院病人数的10%
2、3、4随机抽查5份病历（结合病案室归档病历检查）
1、感染发生率＞8%扣0.5分
2、漏报一份病例扣0.2分，管床医生扣50元
3、一份病例不合格扣0.1分
清洁消毒隔离执行情况
1
1.科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐
2.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂
3.止血带一人一根一用，用后消毒供应中心集中处置
4.体温表：流动水清洗擦干,含氯消毒剂500mg/L 盖盒浸泡30 分钟，冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换，传染病病人和特殊感染病人专人专用
5.血压计：每天用清洁抹布擦抹外表面，每周1 次用75% 酒精纱布擦外表面，布袖套每周清洗消毒1 次
6.听诊器：每次使用后用75% 酒精纱布擦外表面
7.电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75% 酒精或500mg/L 含氯消毒剂擦拭吸引器表面。耐热管道及引流瓶送消毒供应中心集中处置，不耐热的管道及引流瓶清洗→500mg/含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干。
8.氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶、呼吸机管道由消毒供应中心集中处置。连续使用的氧气湿化瓶24 小时更换，吸氧湿化瓶内用无菌水。
9.病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后清洗消毒晾干备用
10.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换
11.病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒.
12.多重耐药菌感染患者应单间隔离或床边隔离，有隔离标示，其他预防措施符合规范要求
现场查看
一项未落实扣0.1分
项目
分值
检查内容
检查方法
检查标准
扣分原因
组织管理
1
1、科内成立有院感小组
2、监控医生（护士）熟悉职责
3、每月一次院感培训并有记录
4、工作时着装规范，严格执行无菌技术操作规范
5、多重耐药菌上报
1、查看资料
2、现场抽考
3、查看记录
4、现场查看
5、病例检查
未建立院感小组扣0.2分；不熟悉职责扣0.1分；缺一次院感培训扣0.2分；着装不规范，每人次扣0.2分；未执行无菌技术操作规范每发现一人次扣0.2分；漏报一例多重耐药菌扣0.2分。
手卫生
1
1、科内配备有洗手液，速干手消毒剂，并注明开启日期，有干手纸巾
2、频繁接触患者之间用速干手消毒剂消毒双手，操作前后用洗手液清洁双手
1、现场查看
2、随机抽查
1、缺一样扣0.2分
2、一处未落实扣0.25分
职业防护
0.5
工作人员进入工作区须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套
现场查看
一人不符合要求扣0.2分
无菌操作
1
静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带。微量采血应做到一人一针一管一片
现场查看
一人不符合要求扣0.2分
消毒隔离
1
1、保持台面清洁卫生，室内定时通风，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇到场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散
2、各种器具及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）
3、报告单应消毒后发放
现场查看
1、不符合要求扣0.2分
2、不符合要求扣0.5分
3、不符合要求扣0.2分
医疗废物
规范收集
0.5
医疗废物按流程分类，不得流失。医疗垃圾与生活垃圾分类入袋、利器盒加盖密封，不得重复使用；废弃的病原体、培养基、标本菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；毒种、菌种按《传染病防治法》管理，进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，再密闭转运焚烧
现场查看
生活垃圾与感染性废物混合扣0.2分，废弃的病原体、培养基、标本菌、毒种保养液处置不规范扣0.5分
利器盒使用不规范扣0.1分
废物出科登记本记录不规范扣0.1分
医疗废物流失一次扣0.5分
2016年度检验、病理科综合目标考核细则（院感部分）
项目
分值
检查内容
检查方法
检查标准
扣分原因
组织管理
1
1、科内成立有院感小组
2、监控医生（护士）熟悉职责
3、每月一次院感培训并有记录
4、工作时着装规范，严格执行无菌技术操作规范
5、多重耐药菌上报
1、查看资料
2、现场抽考
3、查看记录
4、现场查看
5、病例检查
未建立院感小组扣0.2分；不熟悉职责扣0.1分；缺一次院感培训扣0.2分；着装不规范，每人次扣0.2分；未执行无菌技术操作规范每发现一人次扣0.2分；漏报一例多重耐药菌扣0.2分。
手卫生
1
1、科内配备有洗手液，速干手消毒剂，并注明开启日期，有干手纸巾
2、频繁接触患者之间用速干手消毒剂消毒双手，操作前后用洗手液清洁双手
1、现场查看
2、随机抽查
1、缺一样扣0.2分
2、一处未落实扣0.25分
职业防护
0.5
工作人员进入工作区须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套
现场查看
一人不符合要求扣0.2分
无菌操作
1
静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带。微量采血应做到一人一针一管一片
现场查看
一人不符合要求扣0.2分
消毒隔离
1
1、保持台面清洁卫生，室内定时通风，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇到场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散
2、各种器具及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）
3、报告单应消毒后发放
现场查看
1、不符合要求扣0.2分
2、不符合要求扣0.5分
3、不符合要求扣0.2分
医疗废物
规范收集
0.5
医疗废物按流程分类，不得流失。医疗垃圾与生活垃圾分类入袋、利器盒加盖密封，不得重复使用；废弃的病原体、培养基、标本菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；毒种、菌种按《传染病防治法》管理，进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，再密闭转运焚烧
现场查看
生活垃圾与感染性废物混合扣0.2分，废弃的病原体、培养基、标本菌、毒种保养液处置不规范扣0.5分
利器盒使用不规范扣0.1分
废物出科登记本记录不规范扣0.1分
医疗废物流失一次扣0.5分
2016年度放射、CT、磁共振、功能科综合目标考核细则（院感部分）
项目
分值
检查内容
检查方法
检查标准
扣分原因
组织管理
1
1、科内成立有院感小组
2、监控医生（护士）熟悉职责
3、每月一次院感培训并有记录
4、工作时着装规范，做好个人防护
1、查看资料
2、现场抽考
3、查看记录
4、现场查看
未建立院感小组扣0.2分；不熟悉职责扣0.1分；缺一次院感培训扣0.2分；着装不规范，每人次扣0.2分。
手卫生
1
1、科内配备有洗手液，速干手消毒剂，并注明开启日期，有干手纸巾
2、频繁接触患者之间用速干手消毒剂消毒双手，操作前后用洗手液清洁双手
1、现场查看
2、随机抽查
1、缺一样扣0.2分
2、一处未落实扣0.1分
清洁卫生
1
科内整齐、清洁无杂物，各种仪器台面清洁无灰尘
现场查看
一处不符合要求扣0.1分
消毒隔离
2
1、无菌物品在有效期内使用
2、定期进行空气消毒，并记录
3.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等
4.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存
现场查看
一处不符合要求扣0.2分
2016年度手术室、介入科综合目标考核细则（院感部分）
项目
分值
检查内容
检查方法
检查标准
扣分原因
组织管理
1
1、科内成立有院感小组
2、监控医生（护士）熟悉职责
3、每月一次院感培训并有记录
4、工作时着装规范，严格执行无菌技术操作规范
1、查看资料
2、现场抽考
3、查看记录
4、现场查看
未建立院感小组扣0.2分；不熟悉职责扣0.1分；缺一次院感培训扣0.2分；着装不规范，每人次扣0.2分；未执行无菌技术操作规范每发现一人次扣0.2分。
手卫生
2
5、有洗手流程图、洗手液、速干手消毒剂、有干手纸巾、生活垃圾桶；洗手液、手消剂注明开启日期，在效期内使用。
6、掌握手卫生五个时刻
7、六部洗手法和外科手消毒操作正确
8、在手卫生的五个时刻能够落实手卫生
1、现场查看
2、3、4随机抽查医生、护士各一名
1、缺一样扣0.1分
5、一人一处不知晓扣0.1分
6、一人一步不正确扣0.1分
7、一人一时刻未落实扣0.1分
安全注射
2
1、注射器、输液器、棉签、溶媒、药物、消毒剂在有效期内且外包装完整；开启时标注启用时间，开启后的溶媒、棉签使用时间不能超过24小时，开启后的消毒剂使用时间不能超过7天。
2、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
3、皮肤消毒后应完全待干后再进行注射、手术；皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点或手术部位
4、禁止双手回套针帽、用手分离注射器针头；禁止手持锐器随意走动；禁止将针等锐器随手传递
5、治疗室、治疗车上配备锐器盒，位置醒目且方便使用；锐器使用后应立即放入锐器盒内；锐器盒开启后标注启用时间，装满3∕4关闭、运走；锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出
6、注射操作前、后应进行手卫生
1、现场查看
2、现场查看
3、现场查看
4、现场查看
5、现场查看
6、现场查看
1、一项不合格扣0.1分
2、一项未落实扣0.2分
3、一项未落实扣0.1分
4、一项不合格扣0.2分
5、一项未落实扣0.1分
6、一项不符合要求扣0.1分
医疗废物
规范管理
1
医疗废物分类；医疗废物与生活垃圾分类收集；利器盒加盖密封，不得重复使用；手术过程中产生的废弃的肉眼无法识别的人体组织、器官按照病理性废物处理；可以辨认的人体组织、器官按照尸体处理。内固定钢板等废物按照医疗废物处理。交接登记内容完善，登记资料齐全；不发生医疗废物流失。
现场查看
1、生活垃圾与感染性废物混合扣0.2分，
2、利器盒使用不规范扣0.2分
3、废物出科登记本记录不规范扣0.1分
4、医疗废物流失一次扣0.5分
清洁消毒灭菌隔离执行情况
2
1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐、洁污分开，流向合理
2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行
3、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理
4、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌；清洗机、低温等离子灭菌体按照规范监测
5、灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品
6、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存
7、各类设备、物品整洁卫生，空气、物表、消毒剂及手卫生监测合格
8、听诊器：每次使用后用75% 酒精纱布擦外表面
10、电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75% 酒精或500mg/L 含氯消毒剂擦抹吸引器外表面。耐热管道及引流瓶送消毒供应中心集中处置，不耐热的管道及引流瓶清洗→500含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干
11、氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶、呼吸机管道由消毒供应中心集中处置。连续使用的氧气湿化瓶24 小时更换，吸氧湿化瓶内用无菌水。
12、多重耐药菌感染患者应在隔离手术间，其他预防措施符合规范要求
13、清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料
现场查看
一项未落实扣0.1分
