初诊时间：2016-4-22
患者：陈**，性别：男，年龄：47岁
主诉：右下后牙肿痛3天
现病史：3年前右下后牙因疼痛，在外治疗且行冠修复，患牙于3天前出现肿痛，牙龈肿胀，伴咬合痛，影响日常作息，前来我院就诊。
既往史：否认系统病史及药物过敏史。
口外检查：面部对称，右侧脸颊未见肿胀且未扪及疼痛。
口内检查：44全冠修复体，整体偏大与邻牙不协调，颊侧见瘘道口，牙龈红肿，前庭沟无明显变浅，叩痛明显，根尖区扪痛，不松动，舌侧牙结石I°；45颊侧颈1/3缺损达牙本质浅层，龈壁边缘位于龈下1mm。
辅助检查：X-Ray显示44未做根管治疗，根管影像在根中1/2突然消失，且明显可见近远根，根尖区有模糊阴影；拆除冠修复体后CBCT显示44C型根管，颊侧1根，舌侧2根，颊侧颈1/3白色影像达髓腔。可判断最初就医的原因是楔缺导致的牙髓炎。
诊断：1）44急性根尖周炎
2）45牙体缺损
3）牙龈炎
治疗计划：44拆冠、开髓引流、根管治疗（M3系统）、桩核冠修复（纤维桩+钴铬烤瓷）。
处理:：44制取藻酸盐模型后拆除全冠修复体后可见颊侧颈1/3白色充填物，去净充填体及其腐质可视穿髓孔，合面开髓，#10疏通根管，复方氯己定溶液冲洗，不干燥，置棉球开放，龈上洁治，2日后复诊。
2016-4-24
复诊：病情好转，仍有轻微不适。
检查：44开髓孔棉球固定在位，瘘道口愈合可见其疤痕，牙龈色泽正常，叩痛轻微不适，根尖无明显扪痛。
处理：1）44去棉球，不做根管上段的敞开，B18.mm_#10→M2、ML17.0mm_#10→M2、DL17.0mm_#06→M1，术中使用双侧开孔根 管冲洗针头配双氧水+生理盐水交替冲洗+超声荡洗，最后用复方氯己定溶液冲洗，不干燥，置棉球羧酸锌暂封；
2）超声洁治；
3）1周后复诊。
2016-4-30
复诊：无不适。
检查：44暂封固定在位，无叩痛，牙龈色泽正常。
处理：1）44去暂封及棉球，生理盐水冲洗，干燥，隔湿，试尖，AH Plus糊剂+牙胶尖根充；
2）1.1mm纤维桩+树脂核修复缺损部分，在放大设备下完成牙体预备，排龈，精修，制取硅橡胶模型，咬合记录，比色拍摄数码照片，临时冠修复；
3）口腔卫生宣教；
4）电话复约。
由于条件不足下，在X-Ray监测下完成根充↑
纤维桩旁有个小洞，近颊轴角处边缘宽度不一致↑
尖端直径1.6mm圆头柱状红标车针完成最终修整↑
完成模型制备，取出排龈线后牙龈的情况↑
枪混临时冠材料适量打在导板基牙处并就位于口内↑
存在气泡造成残缺↑
气泡处用流动树脂填上，再次就位于基牙后光照，取下修整，抛光↑
直接用广州树脂粘结，避免了用羧酸锌粘结造成发白的外面↑
2016-5-10
复诊：无不适。
检查：44临时冠固定在位，牙龈色泽正常且与冠边缘贴合，无叩痛，无食物滞留，牙面少许软垢。
处理：1）44拆除临时修复体（用于粘结的广州树脂与临时冠组织面结合，牙面均无残留），清洁牙面，试戴。修复体完全就位，边缘密 合，无台阶与悬突；颜色调配到位，与邻牙相像；邻接用牙线检查发现近中欠紧；无咬合接触，与邻牙高度不协调。戴上修复体 再次咬合记录，送回加工厂并反馈信息给技师；
2) 口腔卫生宣教；
3）电话复约。
复诊时临时冠与牙龈的关系 ↑
颊面磨出一条槽，便于起冠器取下↑
广州树脂粘附在临时冠的组织面上，牙体无残留，取出难度与用羧酸锌粘一样↑
试戴：合面高度不足↑
再次咬合记录↑
2016-5-20
复诊：无不适。
检查：44临时冠固定在位，牙龈色泽正常且与冠边缘贴合，无叩痛，无食物滞留。
处理：1）44拆除临时修复体（用于粘结的流动树脂与临时冠组织面结合，牙面均无残留），清洁牙面，试戴。近中邻接松紧合适，咬合多点接触，合面高度与邻牙协调。修复体超声清洁，排龈，牙面酒精清洁，干燥，富士粘结，去除多余粘结剂，生理盐水冲洗。
2）45排龈，备洞，Z350A3.5修复，抛光；
3）口腔卫生宣教；
4）复查X-Ray和CBCT；
5）1个月后复查。
初修复体颊面观↑
最终修复体颊面观↑
.
试戴↑
修复体超声荡洗前的组织面↑
修复体超声荡洗后的组织面↑
颊侧边缘位于龈下，防止粘结剂残留于龈沟，粘结前排龈↑
去除排龈线和多余的粘结剂，冲洗，45树脂充填↑
2016-7-30
复诊：无不适。
检查：44修复体完好，牙龈色泽正常且与冠边缘贴合，无叩痛，无食物滞留，邻面软垢滞留； 45牙龈恢复健康。
处理：1）使用牙线进行邻面清洁，生理盐水冲洗；
2）再次强调使用牙线的重要性；
3）半年后复查。
复查，牙龈健康↑
讨论：
1） 成功的根管治疗包括正确的术前评估、周全的治疗计划与术前沟通、完善的根管预备与根管充填。对根管解剖形态的掌握是保证根管治疗成功的最主要因素，临床上不仅要掌握正常的根管形态，还要熟悉异常的根管形态。遗漏根管是造成根管治疗失败的主要原因之一。
2） 下颌第一前磨牙的根管大部分为单根管，双根管的发生率约为25%，三根管的发生率不足1%，根管治疗术前拍摄X线片是为了检查根管系统是否存在细小根管、根管钙化、弯曲根管、变异根管，为根管预备做准备。对于多根管发生率较高的牙齿应常规术前加拍偏投射位X线片提高发现率，也可常规进行CBCT检查来弥补X线片的不足，进一步三维的了解根管系统，做到最大限度的术前评估与治疗方案的制定；
3） 病例虽然顺利完成，但仍有多处不足，如：①初诊时没有拍摄口内照片；②整个根管治疗过程中未使用橡皮障工具进行隔湿和未使用显微设备；③根管冲洗过程中未使用次氯酸钠溶液；④根管充填未选择热牙胶连续波加压充填法或是使用iRoot SP/GuttaFlow2材料的单尖充填法；⑤最终预备体没有使用钨钢车针或硅胶磨头做进一步抛光；⑥未能成功引导患者选择贵金属或全瓷修复体；⑦修复体合面形态为“Y”型是第二前磨牙的特征，最终修复体未作出调改。
鸣谢：陈**（患者）、赖汉标（工作支持）、梁衍平（技术指导）、王家安（设备支持）、李桂鑫（技师）
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