专家解读利拉鲁肽进入医保(二)，“鱼与熊掌兼得”的获益

编者按

最近，人社部发布通知将36种药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，其中，利拉鲁肽以410元/支的价格成功进入国家医保目录，限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25 kg/m²的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。GLP-1受体激动剂利拉鲁肽是一种非常有前景的新型降糖药物，这一事件将给医生和糖尿病患者带来哪些影响？为此，我们走访了众多内分泌领域顶级专家。本期，我们分享北京大学第一医院郭晓蕙教授、北京大学第三医院洪天配教授、上海长征医院石勇铨教授和上海市第十人民医院曲伸教授的观点。

看点

一

利拉鲁肽进入医保对医患有什么影响？

郭晓蕙教授：

利拉鲁肽能够进入医保是非常可喜的。临床上很多参与利拉鲁肽相关临床试验的患者对该药反应非常好，但因该药没有进医保又比较贵，故无法使用。该药进入医保后，医保可负担一部分费用，患者自行负担一部分，无疑有助于让更多患者应用。临床实践中，部分患者加用胰岛素效果不佳，但加用该药效果非常好。

石勇铨教授：

祝贺利拉鲁肽成功进入国家医保目录。利拉鲁肽是一个比较特别的药物，不但具有很好的降糖效果，安全性很好，而且尤其对肥胖患者具有减重、缩减腰围、降低血压等作用。LEADER研究证实，利拉鲁肽可作用于多重心血管危险因素，有效减少心血管事件发生。鉴于糖尿病患者的心血管疾病患病率非常高，心血管死亡风险排在第一位，利拉鲁肽进入医保能给医生提供更多选择，有助于更多患者应用该药来降低心血管风险及心血管死亡率。利拉鲁肽纳入国家医保目录能使国家、医生及患者三方均获益。对于医生，多了一个很好的工具；对于患者，应用该药可降低心血管死亡风险并有效控制血糖；对于国家，通过谈判进入医保使利拉鲁肽费用降低，有助于惠及更多患者。

曲伸教授：

利拉鲁肽进入医保是国家政策的导向，是国家的一项惠民政策，也是患者的一个福音。利拉鲁肽的很多作用是其他药物无法替代的，进入医保目录无疑促使更多患者获益，医生应用起来也比较有信心。我认为，未来利拉鲁肽的价格可能会进一步下降，利拉鲁肽的应用也有望越来越普遍，我们期望其能发挥更大作用。

看点

二

如何解读利拉鲁肽的医保支付范围“限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制不佳的BMI≥25 kg/m²的2型糖尿病患者，且需要二级及以上医疗机构的专科医生来处方”？

洪天配教授：

目前，医保对利拉鲁肽的应用给予一些限制，最主要是为了平衡我国整体的健康需求与花费的关系。因为利拉鲁肽对伴有更高心血管风险的超重或肥胖2型糖尿病患者已被证实具有显著益处，故让超重或肥胖2型糖尿病患者应用利拉鲁肽，有助于让最能从中获益的人群优先应用。

曲伸教授：

利拉鲁肽作为一种新药，并非所有医生都对其应用掌握得比较全面。另外，将其应用于超重及肥胖2型糖尿病患者可能带来更大获益。因此，医保限制了利拉鲁肽的支付范围。随着临床经验的不断丰富，用药经验的不断积累，利拉鲁肽的用药范围会越来越大。现在，国外已将其用于治疗非糖尿病的肥胖患者减重。研究发现，其对肝脏脂肪沉积也有改善作用。未来，其适应证可能越来越多，我们拭目以待！

石勇铨教授：

利拉鲁肽的各种获益已得到明确证明，但该药在中国属于新药且具有非常鲜明的特点，对于一种新药，二级及以上医院医生能更好地将其用好，因此医保限定该药由二级及以上医疗机构的专科医生应用。这一限定是为了让医生更好地将这种药物用到应该应用的患者中。随着其应用越来越广泛，我相信不久的将来这种限制会慢慢减少，会有更多医生将这种好药用到患者身上。

郭晓蕙教授：

利拉鲁肽进入医保限于二甲双胍效果不佳的患者。这主要是从药物经济学角度来考虑，毕竟二甲双胍费用更低，一部分患者对二甲双胍的反应很好，且二甲双胍也具有心血管获益证据；因此，对二甲双胍反应好者并非是利拉鲁肽的合适患者，对于二甲双胍控制不佳的患者，虽然可加用比利拉鲁肽便宜的药物，但会导致体重及低血糖风险增加且不能控制心血管风险，选择加用利拉鲁肽则可减轻体重，很好地控制血糖，还能带来多重获益，预防心血管事件再发。我们需要给患者提供更好的选择。

另外，相关证据证实，BMI≥25 kg/m²的患者能从利拉鲁肽治疗中获益更多，而其他治疗可能会让这些患者体重更得不到控制。在有限的医保经费支持和覆盖下，不可能所有患者都应用利拉鲁肽。而且，利拉鲁肽需要注射，若能通过饮食/运动干预以及二甲双胍就能获得良好管理，则没有必要非应用其不可。因此，医保从循证医学证据出发，从医患双方综合考虑设定了上述限制。

看点

三

利拉鲁肽的心血管获益证据有哪些？

洪天配教授：

GLP-1具有独特的作用机制，可葡萄糖依赖性刺激β细胞分泌胰岛素，这就使其能够有效促进血糖控制达标且不增加低血糖风险，不导致体重增加。GLP-1不只作用于β细胞，还可作用于α细胞，具有双重作用机制。此外，GLP-1还有其他作用靶点，可发挥抑制摄食、延缓胃排空等作用，从而具有减轻体重、降低血压、改善血脂等效应。另有证据显示，GLP-1还对心血管、肾脏、中枢神经等系统或器官具有一定的直接保护作用。LEADER研究显示，在伴有心血管疾病或高危因素的2型糖尿病患者中，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可显著降低心血管事件和死亡风险。

郭晓蕙教授：

以利拉鲁肽为代表的GLP-1受体激动剂的上市对控制糖尿病带来了很大希望。糖尿病患者往往合并很多心血管危险因素，甚至很多患者已经有心血管疾病（如冠心病）。若降糖药物能够在降糖同时不增加体重甚至减轻体重，不加重血脂紊乱甚至改善血脂异常，减少中心性脂肪分布，或直接对心血管系统有益，将非常有益。LEADER研究入选心血管高危或伴有心血管疾病的2型糖尿病患者，探讨了利拉鲁肽对上述患者心血管结局的影响，结果发现，利拉鲁肽可显著降低心血管发病及死亡风险。上述获益可能与利拉鲁肽除降糖外对血脂、体重、血压等的有益作用有关。小规模研究显示，利拉鲁肽还可改善心室结构及功能。当然，这有待进一步研究以获得更直接证据。

看点

四

如何看待利拉鲁肽在我国2型糖尿病治疗中的地位？

曲伸教授：

我国糖尿病人群血糖控制不好由多方因素所致，包括糖尿病教育不到位，患者药物选择不合理，医生对指南的贯彻不彻底。更多好药的出现是患者的福音，若医生掌握合理用药知识更有助于合理控制血糖。GLP-1受体激动剂是一类具有独特靶点的新型降糖药，为医生提供了一个新武器。GLP-1受体激动剂的优势在于降糖平稳、效果较好，可避免其他药物可能引起的体重增加、其他脏器损害及低血糖风险，真正实现了鱼与熊掌兼得，是很多其他降糖药无法比拟的。近两年，糖尿病学会也在尝试将这种既有良好降糖效果又不引起显著副作用、容易被医生及患者接受的药物列入将来首选降糖药中。

洪天配教授：

鉴于利拉鲁肽是在中国上市的品种中迄今唯一被证实具有心血管保护证据的GLP-1受体激动剂，且过往大量临床研究证实GLP-1受体激动剂具有非常好的代谢有益效应，譬如，在有效控制血糖的同时不额外增加低血糖风险，对高血压、血脂异常、肥胖等其他心血管代谢危险因素也有改善作用，因此我们有理由相信其未来在心血管高危的2型糖尿病患者管理中具有非常重要的地位。现今，许多国内外指南或共识（ADA指南、加拿大糖尿病指南、《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病降糖药物应用中国专家共识》）推荐，合并心血管疾病的2型糖尿病患者可优先选择利拉鲁肽。然而，随着临床研究证据的不断积累以及药物经济性和可及性的改善，早期应用利拉鲁肽（如在新诊断2型糖尿病患者中）也有可能得到较好获益。

看点

五

谈谈GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂的差异？

洪天配教授： 

GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂有一定差别。使用DPP-4抑制剂通常只能使GLP-1浓度达到生理性GLP-1浓度高限，故其所能达到的GLP-1药理学作用强度明显低于GLP-1受体激动剂。正因如此，临床研究证实，GLP-1受体激动剂的降糖疗效优于DPP-4抑制剂。另外，GLP-1受体激动剂可减轻体重，而DPP-4抑制剂通常对体重的影响是中性的。再有，GLP-1受体激动剂在改善血脂谱、降低血压等方面也有比较一致的证据，而DPP-4抑制剂在这些方面的作用则相对不那么明确。利拉鲁肽是迄今唯一一个在中国上市的品种中被证实具有心血管保护作用的GLP-1类药物。因此，我认为未来利拉鲁肽在2型糖尿病患者尤其是心血管高危的2型糖尿病患者的治疗中应该具有很高的地位。

曲伸教授：

GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂都能达到降糖作用。但是，从体重控制及心血管事件减少方面，GLP-1受体激动剂有更多优势。两类药物虽然作用靶点相似，但作用环节不同。DPP-4抑制剂主要通过抑制DPP-4酶促使血液中GLP-1浓度升高而达到降糖作用，而临床上很多患者不单存在DPP-4酶问题，GLP-1水平也存在问题；GLP-1受体激动剂能直接作用于GLP-1受体增加GLP-1的作用，避免了很多因素对药物的干扰，这是其优势所在。另外，DPP-4抑制剂对体重的影响是中性的，GLP-1则可通过降低体重进一步降低血糖。因此，相对来说，GLP-1受体激动剂的优势多一些。