本文原载于《国际外科学杂志》2016年第2期
甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤。近年来甲状腺疾病患者不断增多。2009年美国新登记的甲状腺癌患者37200例，而到了2014年该数字上升至63000例。同时在美国，近30年的甲状腺癌发病率增加了2倍，由1975年的4．9／100 000增至2009年的14．3／100 000，乳头状癌的发病率由1975年的3．4／100 000增至2009年的12．5／100 000。在中国，2006年后甲状腺疾病已成为北京协和医院普通外科第一位的手术病种，2010年以后甲状腺癌成为甲状腺疾病的第一位手术病种。1998年WHO关于甲状腺癌的组织学分类标准中规定，直径≤1．0 cm的乳头状癌为甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarci—noma，PTMC)，取代了原来隐性癌的概念。近年来，随着甲状腺B超的广泛应用，甲状腺微乳头状癌的检出率逐渐升高。甲状腺癌特别是甲状腺微小乳头状癌的总体治疗结局相对良好，特别是大多数患者疾病危险度低。因此，如何规范化处理甲状腺微小乳头状癌，避免甲状腺微小乳头状癌的过度治疗或治疗不足，成为临床亟需解决的问题。
甲状腺微小乳头状癌多于体检时发现，无特异性临床表现，部分患者有颈部放射线或甲状腺癌家族史。甲状腺B超在PTMC的诊断中起重要作用。有经验的超声科大夫用高分辨B超可以发现直径2 mm的甲状腺结节。恶性结节B超中多呈现低回声、边界不清晰、形态不规则、内见多发点状强回声。有报道称。PTMC中29．0％的患者肿瘤中存在微钙化，77．4％的患者肿瘤边缘不规则；另外，肿瘤前后径大于横径也被视为肿瘤恶性的标志之一。对于颈部曾有放射史、有甲状腺癌家族史或超声检查提示可疑或伴淋巴结病变的患者，需对结节进行进一步评估。超声引导下行局部细针穿刺活检(Fine．needle aspira—tion，FNA)是准确、性价比高的方法。美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)指南推荐FNA结果以Bethesda System报告，即分为无法确诊、恶性、良性和细胞学结果不确定类。欧洲指南如2007版《英国甲状腺协会(BTA)指南》16 o将FNA结果分为五类，即将细胞学结果不确定分为了滤泡性病变和恶性可疑。目前对于超声引导下FNA的指征还无定论。为避免对于甲状腺微小乳头状癌的过度诊断与治疗，在近来的一些临床研究基础上，国际上主流指南也对FNA的适应证进行逐步调整。如2015年版美国ATA指南放宽了FNA的适应证，将之前拟行FNA怀疑恶性结节的大小由>5 mm调整为>l cm。同时指出对于尚未达到FNA指征的结节，如超声高度怀疑恶性可在6～12个月内复查超声；如低到中等怀疑恶性者可12～24个月内复查超声；如极低度怀疑恶性者应大于24个月复查超声。
2．1原发灶的处理
目前对于甲状腺微小乳头状癌原发灶的处理，ATA建议：对于无腺体外侵犯、cN0者，若行手术应行腺叶切除，指南中进一步指出对于这类／单发／腺体内癌灶，且无头颈部放射史／家族性甲状腺癌时／临床发现淋巴结转移的患者，单侧腺叶切除已经足够。欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical On．cology，ESMO)的建议与美国类似，并进一步对病理类型提出了要求，行腺叶加峡叶切除的患者病理类型须符合典型乳头状癌或滤泡亚型或微浸润滤泡癌。欧美对于甲状腺微小乳头状癌腺体手术方式的调整主要源于研究数据的更新。目前多数临床研究认为在恰当选择的患者中，甲状腺全切和单侧腺叶切除疗效相似。在中低危患者中，术后治疗已不再是常规进行，因此不再需要甲状腺全切。同时随诊方案也发生了调整，从依赖于甲状腺腺核素显像发展为主要依靠B超随诊。和欧美治疗理念有所不同，本对待甲状腺微乳头状癌有自己独特的观点。由于甲状腺微小乳头状癌生物学行为较好，生长缓慢，部分患者终生携带病灶并无疾病进展。因此有日本学者提出部分微小癌无需任何治疗、观察即可旧。圳。Ito等报道1993—2011年1235例低危险因素的甲状腺微小乳头状癌患者的观察结果，其平均随访时间为75个月。所有患者均规律B超随访，随访内容包括：(I)结节体积；(2)是否有淋巴结转移；(3)是否出现疾病进展(肿瘤直径超过12 mm，新出现淋巴结转移)随访期问所有患者均未出现远处转移或死亡。共191例患者接受观察后手术治疗，仅1例发生复发。该文章还进一步将入组患者按年龄分为3组(青年组<>岁；中年组40～59岁；老年组≥60岁)，在多因素分析中发现年轻是疾病进展的独立危险因素。该研究报道在世界范围内引起广泛关注，美国2015版ATA指南。正是部分基于该研究将FNA指征从结节直径5 mm调整为10 mm。在我国由于甲状腺癌手术发展历史以及国内医疗现状等因素，甲状腺微小乳头状癌的手术范围多不统一。但在术中病理明确的]7rMC患者，应至少选择患侧叶切除，若邻近峡部也应同时切除峡部。对于将局限于一侧腺叶内的单发甲状腺微fl,孚L头状癌，如复发危险度低，无头颈部放射线接触史，无颈部淋巴结转移和远处转移，对侧腺叶内无结节，可作为甲状腺腺叶加峡部切除术的适应证。对于PTMC同时伴有对侧结节的患者，如术前高度怀疑恶性应同时切除，若术中冰冻病理证实为恶性则行甲状腺全切除；如术前怀疑良性结节则可酌情同时切除或不予处理。由于担心甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症的问题，目前国内部分医院全甲状腺切除术的比例相对不高。
2．2淋巴结的处理
对于中央组淋巴结(Ⅵ组)的处理，目前世界各国存在一定差异。ATA指南指出对于临床发现中央组淋巴结转移者应接受甲状腺全切并进行治疗性中央组淋巴结清扫。而对于非侵袭性、淋巴结未受累(eN0)的患者，可不进行中央区淋巴结清扫，其认为预防性中央区淋巴结清扫并不降低此类患者的病死率，反而增加喉返神经及甲状旁腺损伤的概率。ESMO指南持中间态度，认为对于eNO患者，尚无证据证明预防性中央组淋巴结清扫可以改善患者预后，中央组淋巴结清扫对准确病理分期和指导后续治疗有帮助。我国目前大多数学者认为，在术中保护喉返神经和有效保留甲状旁腺功能的前提下，无论原发灶大小，至少应行病灶同侧中央组淋巴结清扫术。原因主要是术前cN0的患者术后病理提示淋巴结转移的并不少见；同时中央组淋巴结清扫可已明确病理分期和并指导后续治疗和随访。对于侧方淋巴结(Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、V组)，由于甲状腺微小乳头状癌较少发生侧方颈淋巴结转移，目前各方意见比较统一。若临床无淋巴结转移(oN0)表现，ATA和ESMOI刊指南不主张进行预防性侧方淋巴结清扫。大多数学者认为在随诊期间出现侧方淋巴结转移时，再行侧方淋巴结区域性清扫而非“摘草莓”式仅摘除可疑淋巴结，并不会影响患者的预后。甚至有些学者更列为激进，提出在除外肿瘤病理分化较差、PET／CT检查淋巴结阳性、既往病史肿瘤发展迅速、局部进展可能导致严重并发症、可疑淋巴结直径>2 cm或多发可疑肿大淋巴结直径位于1～1．5 C1TI之间的情况后，可以对怀疑侧方淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者不行手术，采取严格随访。
甲状腺微小乳头状癌患者术后主要通过监测Tg和B超进行随访，ATA指南…推荐的随访时间为6～12个月1次，同时指出高危患者可增加随访次数，中低危患者可适当延长随访问期。2015版ATA指南中对病理学报告提出了更加详细的标准，包括要求描述淋巴结大小、结外侵润、受累血管的数量。基于此该版指南对甲状腺癌初始治疗后复发风险危险分级更新定义如下：低危组定义为局限于甲状腺内的分化型甲状腺癌，包括≤5个淋巴结受累，转移灶最大径<>．2 cm；中危组定义为组织学特征提示为侵袭性，有少量组织扩散至甲状腺外，侵犯血管，或>5个淋巴结受累，转移灶最大径0．2～0．3 cm；高危组定义为甲状腺外发生广泛扩散、肿瘤不完全切除、远处转移，或淋巴结转移灶最大径>3 cm。
随着人群健康意识的提高和B超等检测手段的普及，甲状腺癌特别是甲状腺微头状癌的检出率逐年升高。甲状腺微小乳头状癌自身生物学特征有别于其他常见肿瘤，这就给外科治疗提出了更多的要求。临床实践中常可见部分患者仅接受甲状腺单叶部分切除，从而术后快速复发，并且给再次手术造成困难；然而，如果无选择性的追求甲状腺全切和淋巴结扩大清扫，不但不能改善患者预后，还会增加手术并发症(甲状旁腺功能永久性减低、喉返神经损伤)同样给患者带来巨大负面影响。因此，临床中应重视甲状腺微小乳头状癌这类疾病，建立正确的治疗理念，避免治疗不足和过度治疗，推进疾病的规范化治疗，建立我国自己的临床数据库，为制定符合我国国情的甲状腺疾病临床指南提供依据，以期共同提高我国甲状腺疾病的诊治水平。
参考文献（略）
(收稿日期：2016-01-27)
联系客服
