中医临床的入门之道

 病机与临床·导论·四

    中医学的医学模式，其实就是西医孜孜以求的“生物-心理-环境-社会”医学模式，环境有六淫六气之化，社会有劳逸苦乐之情，心理有好恶贪烦之变，形体有五体五官之属，方方面面统一到活生生的人的生命之应，而有五藏生命体系之分，有因应协调之和。中医天人相应的客观，是综合了“生物-心理-环境-社会”的客观，有的看得见、摸得着，有的看不见、摸不着。

    生命之应的内调节-水谷精微的化生、气血精津液的转化、营卫昼夜内外的运行、生长化收藏的气化等等，看不见、摸不着，但比看得见、摸得着更为重要，决定生命之和的“形与神俱”，决定形态的健康和疾病。病机尊重活生生的人，尊重自然客观，尊重社会现实，中医要把握临床病机，就必须运用中医理论去分析，思考看不见、摸不着的生命之应，通过对疾病之病位、病性、病邪等病机要素的分析，形成证候结论。“辨症求机”思维是中医进入临床的保证，只有学会了分析病机、判断证候，处方用药才能“有的放矢”，正如明·张景岳在《类经》中所说：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”

    从文化层面比较，中医病机的重要性，远远超过了西医的病理。能不能掌握并遵循病机逻辑规范，是能不能成为真正中医的关键。病机规范中医临床思维，决定中医临床诊断，有病机则有论治的目标，无病机临床用药就是盲目的。用西药治病，可以不懂病理，可以不知细胞因子，只要有了实验室的指标，有了CT、B超的影像，知道血脂高了，血压高了，感冒嗓子疼了，就是病人也知道用降脂药、降压药、感冒药，至于血脂、血压的病理机制，那是基础医学研究的事，临床需要的是对应血脂、血压、感冒用药。中医临床知道了血脂、血压、感冒还不行，还无法确定用什么法、用什么方、开什么药，无法确定什么药为君，什么药为臣，无法确定处方是以升浮为主还是以沉降为主，只有分析了就诊病人血脂、血压、感冒等在当下的具体病机性质，“随证治之”才能有决策依据。

    不知病机，不明证候，就无法进入中医临床。病机是中医理论落实临床的逻辑桥梁，掌握了病机，就开启了中医临床的大门。病机理论是疾病状态下的生命之应的规律性认识，不是客观事物在理论的映像，病位、病性、病邪和病种、病形、病势，也不是病人形态的理论照片，没有直观性，远不如形态病理那样实在，那样容易被科技文化熏陶下成长起来的人们所接受。要进入病机之门，首先要有自然客观的生命立场，有自然完整性的生命意识，有尊重多维联系的基本态度，要转变实验实证的文化立场，莫把活生生的人用细胞形态局限起来，解除机械的生物医学的束缚。学院的教育能够让中医后学进入病机之门吗？不能。1/3时间学西医，1/3时间学外语，1/3时间学中医，莫说病机之门，恐怕中医之门在哪里都稀里糊涂。

    病机思维是中医的临床标志，“现代化”的中西医结合根本不承认病机是本质，用形态理论堵住病机大门，用形态之“象”异化中医理论，将中医朝着生物医学的方向引导，离病机之门越来越远，离中医的客观基础-活生生的人越来越远。生物形态是什么？感官感知的东西。症状是什么？也是感官感知的东西。感官感知的东西是文化的客观基础不等于文化，文化由具有本质化特征的理论体系构成，观念、逻辑、概念等主观的东西才是文化的主体，客观感知拍照得到的东西，要经过主观的思维加工，从拍照的机械式反映，上升为具有内在逻辑联系的概念，才能转化为理论。形态、症状是客观拍照的反映，细胞就是细胞，血脂就是血脂，形态清晰，界定明白，但细胞的因应调节规律，血脂的因应变化规律，才是生命本质的东西；病机、证候是主观思维的内容，没有停留在形态之“象”，而是经过了从客观到主观，认识其寒热虚实等本质之后的主观理性的东西。形态之“象”和病机之“证”，不在一个理论层面，进入病机之门，就是通过“象”-症状、指标、影像等，分析寒热虚实、分析表里病位，分析六淫七情，正确地判断证候，故“辨症求机”思维是必须的，中医理论是必须的。

    疾病本质是思维的结果，不是感官感知的结果。很多时候，感官不可靠，公元前的巴门尼德认为感官是骗人的，他把大量的可感觉的事物都斥之为单纯的幻觉。苏格拉底说，在健康状态下饮酒，酒是香甜的，疾病状态下饮酒，酒是酸苦的。酒还是那个酒，人还是那个人，但感官变化了，酒的口感大不一样。近代罗素指出，“知觉有两种，一种是感性的，一种是悟性的。后一种知觉仅仅有赖于被感知的事物，而前一种知觉则同时还要依赖于我们的感官，所以很容易欺骗我们。”因此，他认为“任何一种想把世界分成若干部分而使其中的一部分要比其它的部分更为‘实在’的企图，都是注定要失败的。”

    罗素是二十世纪英国的哲学家、数学家、逻辑学家、历史学家、诺贝尔奖获得者，也是上世纪西方最着名、影响最大的悝氪和和平主义扦颇魂雄模 之一。他认为，“科学告诉我们的是我们所能够知道的事物，但我们所能够知道的是很少的；而我们如果竟忘记了我们所不能知道的是何等之多，那么我们会对许多极重要的事物变得麻木不仁了。”

    面对活生生的人，感官能够知道什么？仪器能够知道什么？形态物质，外在现象。物质形态就是现象，无论多么精细，分子、原子，也都是感知的。人的形态，深入到分子层次，是将内在的东西，不断地外在化地分析的结果，有多精细的分析，就能感知多精细的形态。形态感知，属于中医“象”的感知，从“象”的特征、联系、动态等，思考生命之应的五藏阴阳、气血寒热，才是中医的本质。

    在形态理论，眼睛就是眼睛，口腔就是口腔。骨骼就是骨骼，皮肤就是皮肤，血脉就是血脉，在病机思维之中，肝为眼睛之主，脾为口腔之主，肾为骨骼之主，肺为皮肤之主，心为血脉之主，因此，眼睛疾病求之于肝，口腔疾病求之于脾，骨骼疾病求之于肾，皮肤疾病求之于肺，血脉疾病求之于心，心、肝、脾、肺、肾才是“本”。更深入一步，任何一个形态都是多维联系的形态，“本”的关系相因相应，故虽然眼之本在肝，但瞳仁属肾、黑眼珠属肝，白睛属肺，眼胞属脾，眼角属心，不仅如此，心、脾、肺、肾和肝存在生克制化的因应联系，眼睛发生疾病，要求之于肝，还要根据生克制化，求之于心、脾、肺、肾。不过，五藏求“本”，仅仅是“辨症求机”的病位之辨，还必须经过病性之辨、病邪之辨、病种之辨、病形之辨、病势之辨，综合病机要素关系的实际状况，才能真正做到“治病必求于本”，进入临床的病机之门。

    活生生的人不是形态孤立的人，有风火湿燥寒的自然联系，有喜怒悲忧恐的情感联系，有人事劳逸苦乐的社会联系。社会联系、自然联系、情感联系，集中到活生生的人，导致因应协调性异常，有了一定的病机性质，才会有疾病现象反应出来。感知疾病现象，是四诊的任务，原则在全面而真实，确定病机本质，是“辨症求机”思维的任务，目的在“知犯何逆”，使“随证治之”有的放矢。

    病机不是感官的病机，是中医理论思维的病机，中医的基本要求，就是要具备病机的临床思维。四诊技能很重要，不会四诊，就不知道如何收集和确认临床症状，“辨症求机”思维也很重要，不会“辨症求机”，就不知道什么是证候之“本”，怎么“治病必求于本”。没有四诊，“观其脉证”无从着手，没有“辨症求机”，不能“知犯何逆”。只有“知犯何逆”之后，中医才有治疗目标，才能确定“随证治之”的对象。西医的指标、影像和病理结论等感官实在的东西，在中医不过“象”而已，为四诊的对象，绝不是“随证治之”的对象。

    现在不少中医开口闭口讲科学证据，讲市场价值，就是不讲历史证据，不讲生命价值，背离自然客观的生命路线，忽视多维联系的个体真实，把西医病理当成中医唯一正确的疾病本质。路走错了，门进错了，反倒认为中医没有本质，把以活生生的人为本的辨证论治，污蔑为千人千方不可捉摸。中医学是人文医学，不是形态实验医学，辨证论治是人性医疗，不是形态规范医疗，病机之门是多维时空动态关联性的疾病本质之门，不是形态单一确定之门，只有进入病机之门，我们才能够成为中医。以形态病理为本质，以指标、影像、病理结论为治疗目标，不是中医。

    中医被西化了，病机之门被形态病理堵死了，会辨证论治但不懂形态病理，拿不到执业医师证，不知病机、不会辨证论治，但懂西医、知病理，却可能获得中医的执业医师资格。中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼，“经常收到一些老中医的信件，说自己祖传几代的中医考不过病理学，被取消了行医资格。”他“深深忧虑，纯中医、真中医是否还能在中国吗？”不恢复病机理论的本质地位，不确立辨证论治独立自主的临床地位，不培养中医学生的“辨症求机”思维，不遵循“方证对应”的病机临床规范，中医没有未来！

    ——病机与临床·5