早读 | 特殊类型痛风的用药选用

高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢紊乱所致的代谢异常综合征，即非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L。痛风是HUA出现尿酸盐晶体沉积于关节、肾脏，引起关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病，其是代谢综合征、糖尿病、慢性肾脏病、血脂异常、心血管疾病、脑卒中等发生的独立危险因素。那么，下面这6种特殊类型痛风人群如何用药呢？

01

老年痛风

高龄为HUA的危险因素，老年人因肾功能减退，多病共病而使用致尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林等，故痛风发病率增加。老年痛风症状不典型，为亚急性发病，较常见双手小关节受累，可累及多关节，常共存骨关节炎、痛风石。

老年人痛风频繁发作（≥2次/年，有痛风石或结构性关节损伤），尤其是有显著血尿酸升高（>535μmol/L）及伴有合并症，建议选用降尿酸药物治疗，因长期维持较低的血尿酸水平可减少痛风急性发作与减小痛风石，改善或稳定肾功能。

老年痛风使用降尿酸药物如非布司他、别嘌醇、苯溴马隆时，需考虑药物相互作用。别嘌醇与口服铁剂联用，可减少其吸收；与巯嘌呤、硫唑嘌呤、培美曲塞、环磷酰胺联用，可显著增加血药浓度，可能至毒性水平；与硫唑嘌呤、巯嘌呤、去铁酮联用，可使骨髓抑制风险增加；与氢氧化铝、碳酸铝、氢氧化铝镁、硫糖铝联用，可使别嘌醇的药效降低；与双香豆素、华法林联用，可使出血风险增加；与青霉素类药物、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、苯达莫司汀、噻嗪类利尿剂联用，可使别嘌醇的超敏反应风险增加。非布司他与茶碱、氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱联用，可致其血药浓度升高；与巯嘌呤、硫唑嘌呤联用，可显著增加血药浓度，可能至毒性水平；与苯巴比妥、利福平、利托那韦、苯妥英、卡马西平联用，可使非布司他的治疗效果降低；与甲氨蝶呤、来氟米特、表柔比星、洛美他派、培西达替尼、米泊美生、特立氟胺联用，可使肝脏反应风险增加。苯溴马隆与西酞普兰联用，可增强其QT间期延长效应；与双香豆素、华法林联用，可使出血风险增加；与阿司匹林、噻嗪类利尿剂联用，可降低苯溴马隆的作用效果。

老年痛风急性发作时，秋水仙碱、NSAIDs使用受限时可首选糖皮质激素。警惕血糖异常、血压紊乱、电解质紊乱、感染、骨折、骨质疏松及认知改变等。

02

痛风合并心衰

血尿酸（SUA）升高是慢性心衰短期与长期预后不良的独立预测因子，并与其严重程度相关，同时急性失代偿性心衰使用排钾利尿剂等可致SUA升高。

抗心衰药物如血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）如沙库巴曲缬沙坦，及钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂可促进尿酸排泄而降低SUA，合并痛风的心衰可考虑早期选用。

长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）能降低尿酸清除，而诱发或加重痛风，合并痛风的心衰推荐首选非噻嗪类利尿剂。因噻嗪类利尿剂可使别嘌醇超敏反应的发生风险增加，故尽量避免联用。

抗痛风急性发作药物NSAIDs可引起水钠潴留、肾损伤，并增加心衰恶化与住院风险，故急慢性心衰尽量避免使用。

03

痛风合并冠心病

SUA升高可增加心血管病与缺血性心脏病的病死率，HUA是冠心病死亡的独立危险因素。

抗痛风急性发作药物秋水仙碱可抗炎镇痛，还可进一步改善冠心病者的预后。

阿托伐他汀属于他汀类降脂药物，优选于合并痛风的冠心病二级预防。

04

痛风合并高血压

血尿酸水平是发生高血压、长期血压变化及其预后的独立预测因子，HUA是高血压的独立危险因素。痛风合并高血压优先考虑选用可促尿酸排泄的降压药物如氯沙坦、氨氯地平。

降尿酸药物别嘌醇、非布司他有一定协同降压作用。

氯沙坦钾属于血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压药物，可降低血尿酸水平，而使心血管事件减少。

氨氯地平属于钙通道阻滞剂（CCB）降压药物，可用于痛风合并缺血性卒中的高血压者。

痛风合并高血压尽量避免使用利尿剂。

05

痛风合并血脂异常

高甘油三酯血症是HUA的独立预测因素，血脂紊乱是痛风常见的合并症。

阿托伐他汀优选于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并痛风。

非诺贝特属于贝特类降脂药物，优选于高甘油三酯血症合并痛风。

06

痛风合并糖代谢紊乱

血尿酸水平增高是2型糖尿病与其相关外周动脉疾病（PAD）发生的独立危险因素，可增加其心血管疾病、脑血管意外（如血栓栓塞性、出血性脑卒中）的发病风险，与糖尿病周围神经病变及视网膜病变风险增加有关，还是糖尿病肾病进展恶化的重要预测因子。

降尿酸药物别嘌醇可降低非糖尿病的空腹血糖。

降糖药物SGLT-2抑制剂可降低血尿酸水平。

降糖药物二甲双胍可能降血尿酸水平。

降糖药物噻唑烷二酮类（TZDs）如吡格列酮可显著降低2型糖尿病的血尿酸水平。

参考文献：

1中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）[J].中国实用内科杂志,2023,43(6):461-474

2痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6):631-638

3中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13

4中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-240

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