急性缺血性卒中血压/血糖/血脂管理，最新流程图及推荐意见来了！

血压管理

AIS患者发病72 h内血压管理流程见图1。

图1 AIS患者发病72 h内血压管理流程

推荐意见

1. 对于血压＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48～72 h内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效（Ⅲ类推荐，A级证据）。

2. 对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压≥220/120 mmHg，同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48～72 h内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作后最初24 h内将血压降低15%可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。

3. 对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），则有早期降压治疗指征，初始血压降低15%可能是安全的（Ⅰ类推荐，C级证据）。

4. 卒中后必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持重要脏器功能（Ⅰ类推荐，C级证据）。

5. 在AIS患者中，通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。        

6. 对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg以下，舒张压降至80 mmHg以下（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

7. 对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

8. 目前尚无充足的数据指导AIS后降压药物选择，应根据患者的个体情况恰当地选择降压药物（Ⅱa类推荐，C级证据）。

脂代谢异常管理

AIS患者降脂管理流程见图2。

图2 AIS患者降脂管理流程

注：①极高危患者指包括多个主要ASCVD事件或1个主要ASCVD及多个高危因素。主要ASCVD事件：缺血性卒中史；近期（1年内）急性冠脉综合征；心肌梗死史；症状性外周动脉疾病（跛行史伴踝臂指数＜0.85或既往行血管重建术或截肢术）。高危因素：年龄＞65岁；家族性高胆固醇血症；除主要ASCVD事件外的冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入治疗史；高血压；糖尿病；慢性肾脏疾病[肾小球滤过率15~59 ml/（min·1.73m²）]；吸烟

推荐意见

1. 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（100 mg/dl），推荐给予高强度他汀类药物治疗，以降低卒中复发风险（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

2. 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）或将LDL-C水平降低≥50%，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

3. 对于极高危缺血性卒中患者（卒中+另一个主要ASCVD或卒中+多个高危因素），若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐联合应用依折麦布（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。若他汀类药物与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用前蛋白转换酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。

4. 对于他汀类药物不耐受或治疗禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

5. 合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4～12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（转氨酶和肌酶水平）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3～12月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

6. 对于缺血性卒中或TIA患者，空腹TG≥1.52 mmol/L（135 mg/dl），已接受中等或高强度他汀类药物治疗，糖化血红蛋白（HbA1c）＜10%，无胰腺炎、心房颤动或重度心力衰竭病史，使用二十碳五烯乙酯（2 g，每日2次）治疗可降低卒中复发风险（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

降脂药物治疗剂量对照表见表1。

表1 降脂药物治疗剂量对照表

糖代谢异常管理

AIS患者血糖管理流程具体见图3。

图3 AIS患者血糖管理流程

推荐意见

1. AIS患者发病24 h内持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dl）是合理的，密切监测防止低血糖（Ⅱa类推荐，C级证据）。

2. 缺血性脑血管病患者发生低血糖（3.3 mmol/L或＜60 mg/dl）时应及时纠正（Ⅰ类推荐，C级证据）。

3. 糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

4. 对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后应个体化确定血糖控制的目标值，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）；应制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱa类推荐，B级证据）。

5. 对于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对预防向糖尿病进展是有益的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）；二甲双胍对于预防进展为糖尿病可能有益（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

6. 对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物联合的综合治疗（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖耦联转运体2（SGLT-2）抑制剂等新型降糖药物（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

7. 合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对预防卒中复发可能有益（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。