第二章 行政管理制度 49
一、医院领导工作制度 49
（一）值周院长工作制度 49
（二）医院领导经常深入科室调查研究制度 49
（三）医院领导班子成员工作纪律 50
（四）医院领导班子学习制度 51
二、会议制度 52
三、请示报告制度 53
四、院总值班制度 54
（一）行政总值班制度 54
（二）护士长总值班制度 55
五、二线班管理制度 55
六、医院值班时间的规定 56
七、职工代表大会制度 57
第一章总则 57
第二章职权 57
第三章职工代表 58
第四章组织制度 60
第五章专门小组 61
第六章工作机构 62
第七章附则 62
八、院长办公室工作制度 62
九、会务管理规定 63
十、公章使用管理规定 64
十一、安全检查制度 65
十二、救护车管理使用制度 66
十三、行政车辆调度使用管理制度 67
十四、档案保管制度 67
十五、档案立卷归档制度 68
十六、档案借阅制度 68
十七、档案室安全保密制度 69
十八、档案统计制度 69
十九、领导责任制追究制度 70
由院级领导轮流值周，值周院长工作职责如下：
1.值周院长协助院长处理医院日常事务，接待群众来访工作等。
2.值周院长如无特殊情况应坚守岗位，协助其他分管院长处理相关工作。
3.值周院长负责带领相关部门工作人员对劳动纪律、环境卫生、安全生产、无烟医院等方面的工作进行检查。相关部门接到通知后，应安排专人参加检查，对检查中发现的问题应及时进行解决并向值周院长进行反馈。
4.由党办负责值周院长排班及行政查房的组织和记录。
5.所属值周院长名字在门诊大厅显示屏上标注，每周一进行更换。
（二）医院领导经常深入科室调查研究制度
1.医院领导要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情
况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、
后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3.医院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
为了规范医院领导班子成员的工作行为，始终保持领导班子的凝聚力、战斗力和先进性，保证医院各项工作的正常进行，促进医院各项事业的不断发展和进步，制定了医院领导班子成员的工作纪律。要求各位班子成员按照工作纪律的要求积极开展工作。具体工作纪律如下：
1.领导班子成员要严以律己，带头遵守和执行医院的各项规章制度。
2.工作中坚持民主集中制原则。要勇于开展批评和自我批评。反对自由主义，工作中有问题要摆到桌面上来，大家集体讨论解决。
3.反对小帮派活动，反对阳奉阴违。不允许会上不说，会后乱说的不负责任的行为出现。
4.对会议集体形成的决定要在工作中无条件的贯彻、落实，要保持工作的一致性。对于会议集体决定的事情，在贯彻落实中发现问题要及时提交院长办公会议研究解决。不准私自散布不满情绪和言论，影响工作的进行。
5.积极努力、认真负责的做好分管工作。各位院职领导要深入科室了解工作，认真督查落实工作，及时处理工作中存在的问题。各分管领导要定期或不定期的参加科室早会，并要有工作记录。
6.值周院长要负责日常问题的处理，对疑难问题要及时沟通、协调，以求得问题的妥善解决。检查工作要深入实际，不能走马观花。要善于发现问题，主动解决问题，敢于承担工作责任。
7.本着谁主管谁负责的原则，管理协调好各自分管科室的工作。要站在全院的高度俯瞰全院工作。工作要有理、有利、有据，公平、公正的处理解决好工作中存在的问题。
8.抓好系统业务学习，提高科室的业务能力，抓好特色科室、特色品牌和特色名医的创建。每个系统每年要创建一个特色科室，一个特色品牌，一到三名特色名医。
9.要识大体、顾大局，工作中要互相支持，互相协调，互相配合。工作要分工不分家，把各自分管的局部工作从全院整体的工作角度来抓好落实。
10.全院工作要掌握一个标准，一个原则，一个目标和一个共同的任务。共同努力，互相帮助，齐抓共管，完成最终的工作目标。
加强领导班子学习制度，提升医院领导班子的管理水平，是当前医院管理中的一项重要途径。现结合实际，制订下列几项学习制度：
1.领导班子成员应自觉地参加上级卫生部门、政府举行的各种政治学习，在学习中要做好会议记录、笔记。
2.领导班子各个成员必须坚持参加定期的业务、政治学习，提高政治思想认识水平。
3.凡业务、政治学习，除公差外，不得缺席。
4.领导班子成员的学习，以自学为主，集中兼备的原则。
5.为提高领导班子的管理水平，必须参加市卫生局举办中心组学习。
6.以上制度，人人遵守，互相约束。
（一）院长办公会：由院长主持，全体院级领导参加。传达上级指示，研究和安排工作和集体讨论医院重大问题的会议。随时可以召开。
（二）院周会：由值周院长主持，院级领导、科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周六召开一次，传达上级指示，小结本周工作，布置下周工作。 （三）职能科室科主任会：由值周院长主持，科（室）主任或负责人参加，每周五一次，科（室）主任或负责人汇报研究及交流本周行政检查医疗、管理等工作情况及在检查中发现问题，并对存在问题进行解决。 （四）科周会：由科室正、副主任主持，科室人员参加。每周一次，传达上周院周会精神，研究和安排本周工作。 （五）科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 （六）护士长例会：由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。
（七）门诊例会：由门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 （八）晨会：由科室正、副主任主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
（九） 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
（十）绩效工资考核会：由人力资源部主任主持，绩效考核委员会人员参加，每月10号前召开一次，汇报上月绩效考核情况，解决绩效工资管理存在的问题。
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：（一）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须
动员全院力量抢救的病员时。（二）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、
新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。（三）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重
药品，发现成批药品变质时。（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。（六）购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。（七）补、修改医院规章制度、技术操作常规时。（八）工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。
（九）参加院外进修学习，接受来院进修人员等。（十）院外人员来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
1.行政总值班由职能部门有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查各岗位工作人员的工作情况。 2.行政总值班人员应掌握全院基本情况，及时请到二线班人员，协调处理有关会诊抢救、急诊处理及发生的疑难问题。 3.总值班人员要按照总值班的职责与权限履行工作，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
1.由护理部组织安排全院护士长轮流值班。
2.全面掌握全院各护士单元夜间急诊、危重及手术病人情况。
3.检查夜班护士执行医嘱、无菌操作技术、晚间护理情况。
4.检查值班护士对病区全部患者病情的掌握情况。
5.检查值班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。
6.检查各科室、治疗室、处置室等管理以及探视、陪护、清洁卫生等情况。
7.协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间发生的疑难问题。
8.值班护士长按医院护理质量考核要求，认真填写值班记录本，次日早晨在院领导早交班会上报告，并将交班本交护理部。
为提高医院应急工作能力，确保医疗质量和医疗安全，经院长办公会议研究决定，对医院各科室二线人员管理工作提出如下要求：
（一）二线班人员应保证通讯畅通，随时保持与医院的联系。
（二）二线班人员接到通知后应随叫随到，并在规定时间内进入工作岗位。
（三）为保证急诊急救车辆的使用，除持殊情况，早6时至21时期间，二线人员的交通由个人解决，医院不负责接送。
根据医院的工作职能，我院大部分科室实行24小时工作制度。目前由于个别科室对于值班人员休息时间的安排存在问题，不同程度影响了医院及科室工作的进行。经院长办公会议研究决定，对医院科室值班人员工作及休息时间做出相应规定，具体如下：
（一）主班： 上午8点至下午下班为正常工作时间。医院为中午值班人员提供餐饮服务。
（二）夜班：上夜班当天上午正常上班，下午及下夜班全天为休息时间。
（三）由于各科室人员数量及具体工作情况不同，科室负责人可根据实际情况在不违背上述原则的前提下，合理安排科室值班工作。
（四）特殊情况需要补休，由科室负责人在不影响正常工作的前提下统一安排。节假日正常排班不予补休。
（五）根据医院目前各科室人员排班的情况，有几个问题需要强调和明确：
1.保证白班的正常工作，下夜班只能休息一天，不能休息两天或者连续补休，避免造成白班尤其是上午工作人员紧张。
2.医院为中午值班人员提供餐饮服务，对于主班人员工作超时的情况，不再进行补休。
3.自2011年10月1日开始，各科室排班的方式要严格按照此文件的要求执行。对于违反规定的科室要严格进行处理。比如主班、夜班人员上午应该上班，如果不在岗则按照脱岗进行处罚。
第一章总则
第一条 根据中共中央、国务院转发的《国营企业职工代表大会的暂行条例》的规定，建立我院职工代表大会制度。
第二条 职工代表大会是在医院党委领导下，医院实行民主管理的基本形式，是医院领导制度的一个组成部分，是全院职工群众对医院重大问题参与决策管理、监督干部和维护职工合法权等的权力机构。
第三条 职工代表大会支持院长行使行政统一指挥的职权，院长必须保证职工代表大会行使民主管理的权力。
第四条 职工代表大会的组织原则是民主集中制。
第二章职权
第五条 医院职工代表大会根据国家的政策法令和计划要求，行使下列职权：
(一)对医院下列问题有审议权：
1．院长的年度和半年度工作报告。
2.医院工作计划，年度财务预决算。
3.医院的体制改革，机构设置与调整，全院性重要规章制度的建立、修改和废除。
4.医院改革方案及文化、技术业务培训计划。
(二)对医院下列问题有决定权：
l.有权决定医院的劳动保护措施、职工的福利基金、奖励基金、工会经费拨款。
2.有权决定改善职工的工作条件和制订职工奖惩办法。
3.有权决定职工集体生活福利设施规划和职工住宅分配方案及食堂管理等有关职工切身利益方面的问题。
(三)对医院下列问题有监督权：
1.监督医院各级干部和工作人员，认真执行党的方针政策和国家的法律法令，正确处理国家、集体、职工、病人四者利益关系。
2.每年评议一次中层以上干部。
(四)对医院的下列问题有建议权：
对成绩卓著的干部．提请上级机关予以表彰和奖励；对有特殊贡献的干部，建议上级机关予以提职、晋级。对不负责任造成损失以及犯有严重不正之风的干部，建议上级机关予以批评、处分或罢免；对严重失职、违法乱纪的干部，建议上级党的纪律检查机关或国家政法机关严肃处理。
第六条 院长既要对上级领导机关负责，又要对职工代表大会负责，要定期向职工代表大会汇报工作，负责执行和处理职工代表大会对医疗行政方面的决议和提案，接受职工代表大会的检查和监督。
第三章职工代表
第七条 职工代表产生的有关事项：
1.代表名额以科室为单位按正式职工人数的10％一20％比例计算，如因工作需要可有一定的特邀代表和列席代表。
2.代表条件：凡本院享受公民权的正式职工，关心医院，工作积极负责，作风正派，说话办事公道，被群众信任者，均可当选为职工代表。
3.职工代表的产生：职工代表由科室职工直接选举产生，也可以经过民主协商产生。职工代表应有行政领导干部、科技干部、工人和管理人员等方面的代表组成。根据本院实际，女职工代表不得少于50％，注意代表的广泛性和年龄结构。选出的职工代表，按行政、临床、医技、后勤划分若干个小组。
4.职工代表任期二年至四年，可连选连任。职工代表受本科室监督，所在科室经三分之二以上选民同意，有权撤换本科室职工代表。
5.职工代表按划分的小组分别推选出组长1人，副组长1人，记录员1人。
第八条 职工代表的权利：
1.在职工代表大会上，有选举权、被选举权和表决权，列席代表只有发言权。
2.在职工代表大会上有权参加对医疗、财务、福利等业务、行政工作的讨论和发言。
3.有权参加检查有关部门执行职工代表大会决议和提案落实情况，任何部门和个人不得借故拒绝和刁难，有权参加对医院各级领导的咨询。
4.因参加职工代表大会等有关活动而占用工作时间，可按正常出勤享受应得的待遇。
5.因行使正当民主权利而遭受打击报复时，有权向有关部门申诉控告。
第九条 职工代表的义务：
1.模范地遵守党的方针、政策和国家的法律法令，严格遵守医院的规章制度，劳动纪律，做好本职工作。
2.正确代表广大职工利益，密切联系群众，广泛听取和如实反映职工意见。
3.积极宣传和带头执行职代会的决议，做好职工代表大会交给的各项工作。
4.努力学习，不断提高政治觉悟、业务技术水平和管理能力，充分发挥参政议政的职能。
5.模范遵守社会公德，带领群众树立社会主义新风尚。
第四章组织制度
第十条 召开职工代表大会时，在院职工代表大会预备会上选举产生包括医务人员、管理人员、党政工团主要领导干部在内的主席团主持会议，主席团医务人员应占多数。职工代表大会主席团成员的组成，应予先召开职工代表组长联席会议，通过民主协商，推荐提名，经职工代表大会通过。
第十一条 大会主席团实行常任制，主席团负责主持职工代表大会。
第十二条 职工代表大会每二年至四年为一届，按期改选职工代表和召开应届职工代表大会，大会每半年召开一次，遇有特殊情况可提前或延迟，每次代表大会必须有三分之二以上代表出席。职工代表大会进行选举和作出决议，必须有过半数的代表通过方有效。
第十三条 职工代表大会在其职权范围内通过或决定的事项，非经职工代表大会同意，任何个人无权修改。
第十四条 职工代表大会闭幕期间，需要临时解决的重要问题，可由院工会负责人召集专门小组组长联席会议协商处理。联席会议可根据需要邀请医院党、政领导和有关人员参加会议。
第五章专门小组
第十五条 根据本院民主管理的实际需要，院职工代表大会可设立财务监督、提案整改、科技信息、人保纪检、生活福利、爱国卫生、监督评议行政领导干部等小组。各专门小组的组长、副组长及成员一般在职工代表中提名，也可以聘请非职工代表，并经职工代表大会通过。
第十六条 各专门小组对职工代表大会负责，其主要工作是：
1.审议提交职工代表大会的有关提案，并向职工代表大会提出报告。
2.在职工代表大会闭幕期间，审议本小组有关的重要问题。根据职工代表大会授权可以审定本小组分工范围内需要解决的问题，并向职工代表大会报告予以确认。
3.检查、监督有关部门贯彻执行职工代表大会决议情况，并向职工代表大会作出汇报。
4.搜集、核实有关提案，督促有关部门及时研究处理。
5.承办职工代表大会的其它方面工作。
第六章工作机构
第十七条 院工会是职工代表大会的工作机构，在党总支领导下，会同有关部门做好下列工作：
1.组织职工选举职工代表。
2.提出职工代表大会议题的建议，主持职工代表大会的筹备工作和会议的组织工作。
3.主持职工代表小组和专门小组组长联席会议。
4.组织专门小组进行调查研究，向职工代表大会提出建议，检查督促大会决议的执行情况。
5.接受和处理职工代表的申诉和建议，维护职工的正当权利。
6.办理主席团交办的事项。
第七章附则
第十八条 本制度在本院职工代表大会通过之日起生效。
第十九条 本制度是本院的法规性文件，全院干部职工必须遵照执行。
（一）安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务，加强与职能科室的联系。
（二）做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
（三）做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。
（四）组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
（五）做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
（六）搞好对档案室、打字室、行政汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
（七）及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。
（八）院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。
（一）院长办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。
（二）党委会由党委办公室承办。
（三）其他业务性会议，分别由医务科、护理部等有关部门承办。
（四）院长办公室负责安排各项会议活动议程，报院长审定后，负责通知各相关科室人员。各相关科室人员据此通知按时参加会议，承办会议者负责会务。
（五）院长召集的各种专题会议，由行政办公室秘书跟踪记录。
（六）会务组织程序：
1.按会议安排表准备好会议室。
2.拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人；
3.通知到会领导，会前半小时加催；
4.会议承办者提前半小时到达会议室(会场)，按时清点到会人数，及时催请未到者。
（七）做好会议记录。院长办公会、院务会及部分专题会议后，要整理会议纪要，纪要一般在会后一日内完成印发。
院会议室由院长办公室统一管理和安排使用，当同时召开的会议较多时，院长办公室做好协调工作。
（一）医院公章由院长办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章(文件除外)一律登记。
（二）以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。
（三）工作证、结业证、离退休证、职务(称)聘书等，由主管部门统一办理。
（四）以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审核部门审核后凭主管院长批准签字后方可盖印。
（五）因公出差、联系业务等必须凭证明时，要经主管领导批准方可开具。
（六）院领导工作用章(私章)必须经本人同意方可使用。
（七）私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院长办公室主任批准并严格登记手续。
（八）各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。
（九）凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。
（一）救护车实行24小时值班制度，专供抢救运送病人使用、分院医务用车、血库夜间送血用车与夜间总值班派接送二线用车。其他用车，需院长批条或电话通知，特殊需要必须院长批准。
救护车须配备必要的急救设备(包括氧气袋、夹板、绷带、颈托等)，以及常用的急救药品。
（二）无派车通知，司机不得私自开车外出。工作时间外有特殊情况紧急出车，可由院总值班人员负责请示院长允许后派车，保证“120”急救任务和应急抢救用车。
（三）司机要爱护车辆，经常检查维修、清洁、保养和必要的消毒工作。发现故障及时上报主管领导，并及时排除。严格执行车辆年检，交通安全方面的有关规定。安全行车，节约用油。
（四）建立车辆出动登记制度，记录执行任务时间、地点及里程。按时完成任务及时返回医院。
（五）司机要坚守岗位，接到通知后立即出车，执行救护任务按国家规定标准运行里程，由司机负责组织收费。交司机班长统一登记，上交财会科。
（一）行政车辆隶属医院办公室领导。行政车辆由院办统一调度，特殊情况院领导或总值班可直接调度使用。
(二) 车辆应保持整洁，保持车况良好，确保车辆能安全行驶。
(三)行政用车按出车单或通知出车。
(四)司机要坚守工作岗位，接出车任务后立即出车。值班时间不能喝酒。
(五)私人原则上不准用车，确因需要用车，需经院领导批准。未经同意驾驶员用车的按私自出车处理，并作书面检讨和相应的罚款。
（一）综合档案室负责全院档案(不含人事档案)的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。
（二）实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。
（三）定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
（四）档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。
（一）凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。
（二）各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。
（三）编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。
（四）凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。
（五）每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务
未完。。。
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