胃痞证治有“亚型“(一)

  “胃痞”或“痞满”一般分为邪热内结、饮食停滞、湿浊内蕴、旰气犯胃、脾胃虚弱五种证型论治。临床上，较之单纯的邪热内结型，似乎寒热错杂型更为多见，至于饮食停滞、
湿浊内蕴、脾胃虚弱等证型则存在更为丰富的“亚型”。兹结合临床实际具体案例，笔者提出胃痞证治“亚型”的概念及其运用。
  ‘1．寒热错杂
    半夏泻心汤证殷男，54岁，职员，2005年8月19目就诊。主诉：胃脘痞闷月余，中脘有堵阻感，食冷物则易泛酸至咽，大便溏，舌红，苔黄，脉细弦。胃镜检查示慢性胃
炎，十二指肠球部炎。证属寒热错杂，治宜温清并用、辛开苦降，方用半夏泻心汤加味：半夏l2克，川黄连6克，黄芩l0克，蒲公英30克，党参15克，干姜6克，甘草6克，青皮
12克，陈皮l2克，降香l0克，茯苓30克，丹参20克，煅瓦楞40克，l0剂，服用l4目。
    二诊(8月26日)：各种症状均有明显改善。上方再加枳壳、郁金、莪术各12克，木蝴蝶5克，7剂。
    三诊(9月2日)：胃脘痞闷堵阻感几除，无泛酸，大便基本正常，再予7剂巩固疗效。
    冷食易泛酸、大便溏为中阳不足，舌红、苔黄为内热，寒热相兼的辨识仅在细微之处而已。本案患者寒热错杂，中焦气机升降不利，致使中脘痞闷堵阻，以半夏泻心汤辛开
苦降，散结消痞，二诊进一步增加了理气除胀的作用，效果凸显。临床上，“寒热错杂证”远较教科书所载“邪热内结证”多见，半夏泻心汤类为治此类“心下痞”的有效方剂。
    2．肝气犯胃
    柴胡疏肝散、越鞠丸汤证顾女，55岁，2006年11月7目就诊。主诉：胃脘胀满半年余，食后尤甚，偶有胃脘隐痛，右侧胁胀，睡觉时口角流涎，晨起刷牙时恶心，情绪抑郁，心烦，头重，目眩，纳寐欠佳，小便频急，乏力，舌暗红，舌下络脉瘀曲显露，苔薄黄，脉细弦。有抑郁症和子宫肌瘤手术史。证属肝气犯胃，治宜疏肝解郁、理气和胃，方用柴胡疏
肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤：柴胡9克，枳壳l2克，自芍12克，茯苓l2克，香附l5克，川芎15克，苍术9克，山栀12克，六神曲12克，淮小麦30克，炙甘草12克，艾叶6克，麦芽l5克，大枣l0枚，7剂。
    二诊(11月14日)：服药至第2剂胃脘胀满感即消失，恶心止，夜间 流涎止，其余诸症均明显好转。
    《类证治裁》云：‘'E-木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧食泄……皆肝气横决也。"情绪 抑郁，胃胁胀，故知肝胃同病，以柴胡疏肝散疏肝解郁以解胃困。患者痞胀属气郁、食郁，舌下络脉显露属血郁，口角流涎、恶心属痰郁、湿郁．苔薄黄有郁久化火之虞，是加投越鞠丸之依据，再辅以甘麦大枣汤养
心安神以助解郁。《本草纲目》谓艾叶“温中，逐冷，除湿”，笔者以之治疗口角流涎，屡建奇功。相对而言，“肝气犯胃”型比较单纯，也可用道遥散治疗，如有肝火，则可用丹栀逍
遥散类治疗。

  5.脾胃虚弱
  香砂君子汤证薛女，35岁，2005年9月13日就诊：主诉：反复胃脘痞胀数月，饱食则加重，体瘦，乏力，腰酸，阴痒，带下黄臭，月经周期时有延长，舌淡红，苔黄腻，脉细弦两尺弱。证属脾胃虚弱兼下焦湿热，洽宜健脾理气为主，清化湿热为辅，方用香砂六君子汤加味：党参l2克，白术l2克，茯苓l2克，甘草l0克，半夏12克，青皮l2克，陈皮l2克，香附l5克，砂仁5克，白豆蔻5克，莱菔子30克，杜仲15克，黄芪12克，鸡冠花10克，白及30克，白花蛇舌草15克，椿根皮30克，7剂。
    二诊(9月20日)：服上药1剂胃脘痞胀即消夫，服至5剂大便通畅，阴痒、带下等症均告消失。
    补中益气汤证’朱女，27岁．2005年4月19日就诊。主诉：胃脘胀闷不舒2月余，晨起尤甚，恶心，干呕，纳差，左下腹隐痛，大便不成形，含有不消化物，体极消瘦．舌偏红，苔薄黄，脉细。x光摄片示胃下垂。证属脾虚气滞，治宜补中益气、健脾消痞，方用补中益气汤合健脾丸加减：党参l2克，白术l5克，黄芪30克，陈皮l5克，升麻6克，当归6克，六神曲12克，谷芽l2克，麦芽l2克，鸡内金12克，焦山楂15克，木香3克，山药l5克，茯苓l5克，藿香l克，砂仁6克，白豆蔻6克，枳壳l2克，厚朴12克，白芍l5克，延胡索12克，大枣7枚，7剂。
    二诊(4月26日)：除晨起恶心及纳呆以外，其余诸症均除，后以香砂六君子汤合橘皮竹茹汤加味l4剂调洽而愈一
“脾胃虚弱”也是胃痞最为常见的临床证型，但脾胃虚弱有气虚不运和气虚下陷之分。脾虚失于健运，气机壅滞，故致胃脘痞闷，用香砂六君子汤治疗最为恰当，因该方药物有补有行，动静结合。妇人带下属脾虚者不少，在香砂六君子汤的基础上，酌加鸡冠花、白及、白花蛇舌草和椿根皮，止带效果良好。胃下垂者由于脾胃中气虚弱，升举无能，其胃下移，影响摄纳，故现瘩胀。患者诉说痞满的位置往往较低，有时竞可直抵脐上，切不可误诊为“腹胀”而贸然投以木香槟榔、枳实导滞甚或承气之类以虚虚实实。纳差便溏、体瘦无力，可以鉴别。恐补中益气汤药力有所不逮，故合健脾丸同用。以上两例虽同属“脾胃虚弱”。但临床表现、病因病机以及治疗用药同中有异，不可笼而统之。