51从胆论治多发性抽动症体会

徐荣谦教授从事中医儿科临床、

从３０余年。形成了以五脏学说与六经辨证相结合，肺论治与从肝论治相结合的临床医疗特色。现将徐老师治疗小儿抽动－秽语综合征的经验总结如下。１　病因病机１．１　胆气受损为其本

徐老师认为，胆气受损为多发性抽动症的主要病理基础。患儿患病之始常与受到惊吓或打骂责罚甚至到了中学阶段还不有关。许多患儿自幼胆小，

敢独处一室，单独睡觉。压力增大或是紧张时，病情出现反复，症状加重。这充分说明本病与胆气受损“关系密切。《素问·灵兰秘典论》云：胆者，中正之”《“官，决断出焉。类经·藏象论》云：肝胆相济，勇敢”乃成。由此可知，在五脏六腑中与勇怯联系最紧密脏腑发育尚未完全，对的莫过于胆。小儿体秉少阳，

故胆气受于惊恐紧张等耐受能力原本就比成人低，损的几率也远远大于成年人，因此，沈金鳌在《幼科“。若暴受惊恐，释谜》云：小儿脏腑脆弱，易于惊恐”突然受到惊吓，势必损伤小儿稚嫩之胆气而发病。１．２　胆主五脏而病状各异

胆气受损可波及其他脏腑。胆者，少阳之腑；少“阳者，气机升降之枢。《素问·六微旨大论》曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则长、壮、老、已，非升降则无以生、长、化、收、无以生、

”藏。是以升降出入，无器不有。升降出入是脏腑功能活动的基本形式。胆因其为气机升降之枢，对于故也影响其他脏腑的功能。升降出入起调控作用，

“李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出：胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则”余脏从之。若胆气受损，他脏也定受其影响，是故《“。素问·六节藏象论》云：凡十一脏取决于胆”

波及于肝则魂不安而肝风内动。《素问·宣明“”《“云：肝藏魂。素问·六节藏象论》云：肝者，五气》

”《“罢极之本，魂之居也。灵枢·本神》云：肝，悲哀动”中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正。是故肝内，然魂为阳，所谓“孤阳不生，独阴不长”肝魂之舍魂，

存舍，有赖于肝藏血功能的正常。若由于胆受损及肝，导致肝藏血功能的异常，则魂不守舍，从而出现梦游、梦呓及幻觉等症。同时肝主风，若烦躁不安，

则会出现各种抽动的动风表胆损及肝引动肝风，

１］

，“现［诚如《素问·至真要大论》所言：诸风掉眩，皆

。临床表现为肌肉不自主抽动———眨眼、属于肝”扭扭嘴等交替进行。肝应春气，其色青，肝病时鼻子、

青色显现于面。故临证之时常见患儿出现面色泛青或眼周、鼻周泛青的特征。

波及于肺则魄不宁而秽语连连。《素问·宣明“”《“五气》云：肺藏魄。灵枢·本神》曰：肺藏气，气舍”魄。是故肺主气以养魄，魄藏于肺，魄者，并精而出“类经·藏象类》曰：精之为物，重浊有质，入者也。《

形体因之而成也。魄之为用，能动能作，痛痒由之而”觉也。可知魄参与形成最基本的感知觉活动，魄全则耳聪目明、洞察周围，魄损则感觉失衡、反应迟钝。临证之时，常有患儿不分场合口出污言秽语，对于旁人的斥责听而不闻。这与胆气受损影响于肺，魄不宁而感知觉失常有关。再者肺主宣发肃降通调水

·１５１２·冯海音　从胆论治多发性抽动症体会２０１３年第１７期

，道，肺气受损则痰浊易生。古有“怪病责之于痰”“百病皆由痰作祟”之说，故肺病痰生时亦可出现秽

２］

。另外，语连连［本病的诱发与感受外邪也有密切

液代谢障碍而痰湿内生。故临证时，常可见患儿身形瘦弱，面色微黄，发结如穗，神情倦怠，四肢乏力，舌淡有齿痕、苔白腻，脉滑。诚如唐容川在《血证论》中说：“”脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑。２　辨治经验

２．１　治病求本

——胆气受损，根据本病的基本病机—采用温胆非温凉之意，而是取温和之温化痰之法。虽曰温胆，

“也。《古今名医方论》云：胆为中正之官，清净之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少

４］

”。胆为阳温和之气也。是故治胆多以“温和”为要［

联系。肺主一身之气外合皮毛，肺气虚则卫外不固，因此，固护肺气也可减少本病的复发。

波及于心则神不宁而眠差惊悸。心，五脏六腑“之大主也。《素问·灵兰秘典论》云：心者，君主之”《“”神明出焉。灵枢·本神》云：心藏脉，脉舍神。官，

是故神志由心所主，睡眠作为神志的一部分也是由“心所主，张介宾在《景岳全书》中提到：盖心藏神，为卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则阳气之宅也，

。若胆静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也”气受损，气机郁滞，郁而化火，内扰于心，则易造成心“神不宁。诚如《婴童百问》中所言：心藏神，神安则故小儿昼得精神安，而夜得稳睡，若心气不和，脏和，

”邪气乘之，则精神不得安定。其轻者表现为惊悸、烦躁不安、夜寐不实。重者除了烦躁、眠差外还可伴随

３］

。如焦虑、强迫、抑郁等［出现其他各种精神疾病，

主疏泄恶抑郁。气机不利时，水液代谢最气机之枢，

易受影响而化生痰湿。痰湿又可反阻胆气，化热后变生痰热也可扰乱胆宁。是故治胆又以“化痰”为

５］

。故胆气受损时，多采用温胆化痰之法以和顺先［

胆气。方选用温胆汤加减进行施治。温胆汤最早见，于北周·姚僧垣《集验方》该书已佚，此方为《外台、《备急千金要方》所引用，曰“治大病后，虚烦秘要》

。药物组成为：，不得眠”生姜四两，半夏二两（洗）橘，。皮三两，竹茹二两，枳实二枚（炙）甘草一两（炙）而现在人所熟知的温胆汤实则出自宋代陈无择《三，因极一病症方论》主治“心胆虚怯，处事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮气搏，

。其组成在上述肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”温胆汤的基础上减生姜为五片，另加大枣一枚、茯苓将枳实二枚改为二两。因其减弱生姜的用一两半，

量，使竹茹在方中的用量相对偏大，故使本方偏于清热，而增茯苓也使本方较前方更增宁神之功。小儿病多从阳而化，故徐老师采用温胆汤进行体秉少阳，

化裁。方中半夏辛温，长于燥湿化痰。竹茹甘而微寒，归肺、胃、胆经，可止呕除烦，清热化痰。再佐以枳实破气消痰，陈皮理气健脾，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药。兼加姜、枣，止呕解毒，和胃健中。全方化痰而不过燥，清热而不过寒使痰热得清，胆气得和。２．２　随症加减

波及于肝见肝风内动者，加钩藤、全蝎、蜈蚣以平肝熄风；见腹动明显者，加白芍以柔肝缓急；见挤眉眨眼者，加菊花、密蒙花以清肝明目。波及于肺见秽语连连者，加石菖蒲、郁金、青礞石以豁痰开窍；见喉间发声者，加蝉蜕、僵蚕以清咽利喉；见反复感冒者，合玉屏风散以增强肺卫外的功能。波及于心见眠差者，加酸枣仁、蕤仁以养心安神；见惊悸不安者，加远志、珍珠母、牡蛎以镇静安神；见心火上炎口舌

临床发现此类患儿惊悸抽动的程度也较其他患儿更为剧烈。

波及于肾则志不宁而约束无权。《灵枢·本神》“”曰：肾藏精，精舍志。精者，先后天之精也。《灵“”枢·经脉》云：人始生，先成精，精成而脑髓生。即专意而不移也，肾精有充脑髓养五脏的作用。志者，

“。即志是志向，《灵枢·本神》云：意之所存谓之志”代表着决心和恒心。当胆气受损波及于肾时，既可又可表现为肾志的不坚。肾精不损伤肾精的充盈，

充者，可表现为发育迟缓、智力偏低。肾志不坚者，以缺乏自控能力、自我约束为特点，常表现为在课堂上坐不住或是不能按时完成家庭作业。且肾除了藏精及舍志之外，还有固摄之功，如《素问·六节藏象“。若是胆气受损严重论》曰：肾者主蛰，封藏之本”影响到肾时，还可表现为肾封藏、固摄能力的失常从而出现汗多、尿多、遗尿的特征。

波及于脾则意不静而身体失养。《灵枢·本神》“曰：脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不”安。脾者，仓廪之官，主运化；营者，水谷之精气，舍意而养全身。脾气运则水谷得化，营气源源不断。营气充则意舍而五脏得安。除了主运化，脾还主制“水，如《素问·经脉别论》曰：饮入于胃，游溢精气，上。脾居于中焦，输于脾，脾气散精，上归于肺”为水液通行之枢，脾运，则水液代谢正常。故胆气受损影响及脾时，一则可导致脾主运化的功能失调，水谷精微等物质的减少而身体失养；二则可导致脾不制水，水

２０１３年第１７期中医杂志·１５１３·

生疮者，加黄连以清泻心火；见胸中烦闷者，加栀子、淡豆豉以清心除烦。波及于肾见发育迟滞者，合六味地黄丸以滋补肾气；见尿多遗尿者，加桑螵蛸、益智仁、龙骨以收敛固涩。波及于脾见纳差者，加炒谷芽、炒麦芽、炒稻芽以开发胃气；见身形瘦弱，面色微黄，发结如穗者，合七味白术散以健脾生津益气。３　验案举例

患儿，男，６岁，２０１２年１０月２０日初诊。主诉：挤眉眨眼，四肢抽动１年余。现病史：患儿１年前无明显诱因出现挤眉眨眼，四肢抽动，摇头晃脑，喉中吭吭声，家长未予重视和治疗，症状逐渐加重。于当地医院做脑电图、诊断为多发性ＣＴ检查未见异常，抽动症，未服用西药治疗。刻下：挤眉眨眼，四肢抽摇头晃脑，喉中吭吭声，平素胆小，睡眠差，脾气动，

急，烦躁，纳食可，二便调。查体：面色青黄，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽红扁桃体Ⅱ度肿大，无分泌物。舌淡红、苔薄白，脉弦滑数。证属胆气受损，波及肝心，治以温胆化痰，平肝熄风，养心安神。处方：清半夏，，，，，竹茹１枳实１陈皮１茯苓２炙甘１０００００ｇｇｇｇｇ，，，，，草１钩藤１全蝎１乌梢蛇３远志１００００２ｇｇｇｇｇ，，，。１珍珠母３牡蛎３白芍２天麻１００００４剂，ｇｇｇｇ每日１剂，水煎服。２服药后０１２年１１月３日二诊：除仍有眨眼外，余症状均好转。查体：面色青黄，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽红、扁桃体Ⅱ度肿大，无分泌物。，舌淡红、苔薄白剥脱，脉弦滑数。上方去远志１２ｇ，，，加煅磁石３蕤仁３打碎）石斛２穿山甲０００ｇｇ（ｇ，（，，，珠１三七粉５冲服）辛夷１蒲公英３柴０００ｇｇｇｇ，。１胡１黄芩２每日１剂，水煎服。２００４剂，０１２ｇｇ年１服药后症状均好转，双眼眨动不１月１７日三诊：明显。查体：面色稍青，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽红扁桃体Ⅱ度肿大，无分泌物。舌淡红、苔薄白有剥脱，脉，，弦滑数。上方去辛夷１加莪术１改茯苓为３０００ｇｇ、。继服３钩藤为２临床治愈。００剂后，ｇｇ

按：该患儿发病虽无明显诱因，但其自幼胆小。《“”类经·藏象论》云：肝胆相济，勇敢乃成。可知其胆气素亏。肝胆互为表里，胆病时常易累及肝而扰动内风，故见挤眉眨眼，四肢抽动、摇头晃脑。肝胆受损，疏泄失职，气机不利。气不行津，津聚为痰，故见喉中吭吭声，脉弦滑数。气郁化火，扰动心神，故见睡眠差、烦躁。其病机为胆气受损，波及肝心。治以温胆化痰，平肝熄风，养心安神。故方选温胆汤为基础，取其温胆化痰之意，合钩藤、全蝎、乌梢蛇、天麻以平肝熄风，白芍以养血柔肝，远志、牡蛎、珍珠母以镇静安神。二诊时患儿仍有眨眼，故去远志加煅

蕤仁以加强清肝明目、养心安神之功；舌苔剥磁石、

脱提示胃阴不足，故加石斛以益胃生津。三诊时患儿已无明显症状，故增大茯苓、钩藤用量继服３０剂以巩固疗效。

４　结语

本病缓解其临床症状并不难，难的是防止复发。恢复患儿的胆气，使其达到或者接近正常儿童的水平。同时也使患儿耐受紧张刺激的能力恢复正常。从而使患儿即使受到一般性刺激，也不会引起发病。故患儿在临床症状消失后仍需坚持服药一段时间以巩固疗效，根除病根。另外，该病除药物治疗外还需注意如下几点：①家长切忌打骂孩子以造成患儿心理负担；家长可播放一些舒缓的音乐②平时在家时，电脑，以缓解患儿的紧张情绪；③患儿应少看电视、不看紧张、惊险、刺激的影视节目；④平素注意天气变化，适时增减衣服，预防感冒。参考文献