【从一例失眠案例略谈不寐治疗经验】

一朋友失眠多年，四月就诊一次后杳无音讯，我以为无效翻车了。结果前天这位朋友联系我说，上次服药五天后失眠就好了，本来准备遵医嘱复诊，因有其他事情耽搁就没继续，近日睡眠又差，所以准备继续治疗。其实多年失眠，即便一朝治愈，都不可能是真正治愈，最好是巩固个几次，不然复发是必然的。
失眠多年，入睡难，易醒，情绪急躁，容易偏头痛，月经量少，舌质嫩红，舌苔微腻，舌尖剥苔（图1），考虑郁热伤阴，肝阳上亢，于是用酸枣仁、首乌藤、知母清热养心血安神，茯神、石决明平肝潜阳，夏枯草、栀子、丹皮、郁金、延胡索、竹茹、玫瑰花清热解郁安神。
对于失眠的治疗，以往名家经验多提到夏枯草配半夏、酸枣仁配川芎、首乌藤配延胡索这三种结构。以我实验来看，夏枯草配半夏适合肝经郁热夹痰浊的失眠，舌尖偏红舌苔腻是其表现，如果痰湿重，可以在半夏的基础上凑够温胆汤结构，甚至再加石菖蒲、远志，如果郁热厉害，舌尖深红就在夏枯草基础上加用丹皮、栀子清解肝经郁热，如果肝郁厉害，情志闷闷不乐、易焦虑，加香附、郁金或者玫瑰花、合欢花、佛手疏解肝郁，如果肝郁导致肝阳上亢，左手脉弦劲有力或者见到头晕目眩头痛的症状，可以加石决明平肝潜阳，或者再加磁石、珍珠母、牛膝。
酸枣仁配川芎、首乌藤配延胡索治失眠原理类似，酸枣仁比较贵，我有时用首乌藤替代。这个配伍来源于《金匮要略》酸枣仁汤，实际运用中，酸枣仁剂量必须远大于川芎，不然难以起到镇静安神作用（有说药理成分的朋友，就不必往下看了），这一点叶天士可谓独得其秘（有兴趣的朋友可以翻翻《临证指南医案》）这种结构治失眠不像很多大师讲的那么神，是万能的中药安眠药，其实只适合于心血不足兼肝郁的患者。川芎血中气药，可以解气血之郁，朱丹溪越鞠丸即有此药，再加酸枣仁或者首乌藤养血安神，补而不滞，有助于心神内敛寐安。
最后，虽然药理研究酸枣仁含有直接安眠作用的成分，在具体运用当中，也不能凡是失眠就不加辨证的用酸枣仁，也不是服药效果差就是酸枣仁剂量用的不够。