患者男，45岁。2年前开始出现行走后左下肢麻木、知觉消失，停止行走可逐渐恢复。患者符合下肢动脉闭塞诊断。
观点
血管病变作为一种全身性疾病越来越受关注。既往认为老年人是心脑血管疾病主要发病人群，事实上，40~55岁青壮年人群占我国大城市心肌梗死患者的相当比例。更令人担忧的是，20世纪末之后出生的人群自幼养成高脂饮食、长期伏案工作、缺乏运动等不良生活方式，其心脑血管疾病发病年龄将进一步提前。
相当多急性心脑血管疾病后幸存者可能残留运动耐量减退和偏瘫等器官功能障碍，生活质量严重受损。患者往往对如何预防疾病复发存在认识误区：部分患者轻视症状，对预防复发满不在乎，最终可能导致心血管事件恶化；部分患者则过度恐惧，长期卧床，远离正常生活，无法完整回归社会。因此，从根本上改善血管疾病严重后果，不仅要重视和治疗血管事件，更需要维护血管健康和早期检测血管病变。
2010年4月，北京大学首钢医院在国内率先成立集血管健康社区管理、血管病变早期检测和逆转、血管病变介入和手术治疗为一体的综合性血管医学中心，有助于从根本上整体防治血管疾病，并推动血管医学这一新兴学科发展。
病史简介
患者男，45岁。2年前开始出现行走后左下肢麻木、知觉消失，停止行走可逐渐恢复。患者自觉行走距离逐渐缩短，近1年来行走约200 m即出现上述症状。患者曾在我院骨科就诊，经腰椎X片检查诊断为“腰椎病”，给予对症治疗，但症状无明显缓解。近2个月来，患者行走后左下肢麻木感加重，同时出现行走后右下肢酸胀疼痛，行走、长时间站立后更明显，遂于我科就诊。
Step 1 分析症状
患者最主要症状在于行走时出现下肢麻木和（或）疼痛，停止行走后症状减轻，症状不断加重，行走距离逐渐缩短。该描述符合间歇性跛行的特点。
间歇性跛行主要发生于运动时，是血液供应无法满足骨骼肌能量需求而引发骨骼肌缺血的表现，常被描述为酸痛、沉重、烧灼感、疲劳、抽筋和（或）紧缩感。当运动达到一定强度时（如上一层楼梯、骑5分钟自行车等），跛行症状即可出现。
间歇性跛行可出现在下肢任何部位，发生部位与动脉狭窄部位有关，典型表现为停止行走一段时间后不适感缓解。但一些不典型症状（如腿部不适）也可通过持续行走及调整行走速度和步伐节奏而缓解。
值得指出，间歇性跛行患者通常减慢1/3步速来减少骨骼肌使用，从而延长步行距离。因此，当医生询问步行损害时，尽管行走能力已出现进行性下降，但患者仍可能主诉在症状发生之前其行走距离无改变。此时，一些评估量表（如San Diego调查表）可协助诊断。
Step 2 细致查体
间歇性跛行提示患者可能存在下肢骨骼肌缺血，因此在常规查体基础上，尤其应重视
对下肢脉搏的检查（图1）。患者查体结果如下：血压130/80 mmHg，心、肺、腹无殊。双下肢
皮温低，皮肤颜色无明显改变，双侧股动脉、动脉、胫后动脉和足背动脉搏动均未触及。
Step3 合理检测
实验室检查 血常规除血红蛋白为164 g/L外，余正常；血糖、血脂、肝肾功能正常；类风湿因子升高（50.7 U/ml）。
血管病变检测 颈-股动脉脉搏波传导速度（CF-PWV）未测出，颈-桡动脉脉搏波传导速度（CR-PWV）13.5 m/s，右侧和左侧心踝血管指数（CAVI）分别为4.3和4.9（正常＜9），右侧和左侧踝臂指数（ABI）分别为0.57和0.55（正常为0.9~1.3，0.5~0.8之间提示有一处存在动脉阻塞），中心动脉反射波增强指数（AI）为70%。
下肢动脉和腹主动脉CTA检查 腹主动脉下段多发钙化及纤维斑块，两侧髂总动脉见大量纤维斑块，管腔重度狭窄（95%以上），肠系膜下动脉起始部轻度狭窄（图2）。
图2 下肢动脉和腹主动脉CTA检查（上）及造影（下）
腹主动脉及下肢动脉造影 腹主动脉走形大致正常，管壁多发硬化斑块，肾动脉水平以下渐缩窄，至双髂总动脉分叉水平上方完全闭塞、截断，腰动脉粗大形成侧支；双肾动脉起始部未见明显狭窄，双髂总动脉远端、双髂外动脉大致显影，但速度缓慢且不清晰，双髂外动脉未见明显狭窄，管壁局部硬化斑块，双股浅动脉显影淡，大致观察未见狭窄，双 动脉及膝下动脉显影不清（图2）。
纳入一系列无创指标的血管病变早期评价系统可整体评估血管健康状况。
● 超声测定肱动脉血流介导舒张功能（FMD）是目前最可靠的内皮功能评价技术，有助于了解血管病变病理生理及病变发展趋势，并能独立预测预后。
● 中央动脉PWV主要通过测量颈动脉至股动脉获得，外周动脉PWV通过测量颈动脉至肱动脉或桡动脉，或股动脉至足背动脉获得。
● ABI明确成为评价老年或糖尿病患者无症状外周血管病变的重要指标。
● 血管病变早期检测适用范围：①年满14周岁以上；②有早发心脑血管疾病家族史者；③有长期头晕，活动后或静息状态下胸闷、心悸及间歇性跛行等症状，尚未明确诊断者；④已被诊断为高血压（包括临界高血压）、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量减退）或有肥胖、长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动等心脑血管疾病高危因素者；⑤冠心病、卒中、缺血性肾病、下肢动脉缺血性疾病或缺血性肠病等病史明确者。
Step4 诊断
本患者符合下肢动脉闭塞诊断，但应注意与腰椎间盘突出所致运动性下肢疼痛鉴别，同时积极探寻病因。
(北京大学首钢医院血管医学中心 北京大学医学部血管疾病社区防治中心 王宏宇)
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