讲者介绍
马家驹，副主任医师，医学博士，工作于首都医科大学附属北京中医医院呼吸科，北京中医医院首届十大青年名中医，本硕博均毕业于北京中医药大学。师承经方名家冯世纶教授等。目前为北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员、北京中医药学会师承工作委员会副秘书长、北京中医药学会仲景学说专业委员会委员、世界中医药学会联合会经方专业委员会理事等。致力于呼吸系统疾病的经方临床研究及应用，中国中医药出版社出版著作《六经入门讲记》，主编《走近胡希恕》。
山
山河无恙
花枝春满
河
今天讲的麻黄、桂枝方证的鉴别要点，就要想方可以归经，那药可不可以？麻黄汤以麻黄命名，是不是说明这个方子当中的主药是麻黄。麻黄汤主要作用是解表发汗的，主要在于麻黄的作用，麻黄就是解表发汗的，针对的病位就是表证。而在经方医学体系下，表证的时候还得有病性，是表阳证还是表阴证？大家想麻黄桂枝针对的是表阳证还是表阴证？不用管，因为不管是阳证还是阴证，只要病位在表，就要解表，就要发汗，而发汗就离不开麻黄和桂枝。《伤寒论》整本书里边具备解表发汗的，张仲景常常用来解表发汗的药物有几个？就这5个：麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。生姜和葱白是厨房的常备的食物，叫药食同源，性味比较平和。而且生姜和葱白的作用大家应该比较熟悉了，比如小时候感冒发烧得伤寒了，没有药物的时候，家里的老人会煮一碗热热的生姜汤，趁热喝下去，被子一捂，一出汗，感冒是不是好了？没有生姜的时候，会切几段葱白，或者放上一点香菜，都有类似的解表发汗作用，所以生姜、葱白是具有解表发汗作用的，而麻黄、桂枝、葛根也是具有发汗作用的，所以这5个药就构成所有表证的代表药物。
所以从这个角度可以说，从病性而言，世间的疾病不是阴就是阳两种。从病位而言，世界的疾病只有三种，表证、里证、半表半里证，你看天底下三分之一的病是表证，而三分之一的表证就是解表发汗，那也就是说张仲景用这5个药就解决了天底下三分之一的疾病表证，在这5个药当中最核心的2个药就是麻黄和桂枝。甚至可以这么说，只要掌握了麻黄和桂枝的临床应用要点，就能解决天底下三分之一的疾病，就是表证。所以《伤寒论》没那么复杂，《伤寒论》就通过398条113方展现并且构建了一个完整的理论体系。所以今天讲的表证，麻黄、桂枝是应该解表发汗的，属于表证，无非是要我们鉴别阳证和阴证的问题。
现在都在讲辨阳证、辨阴证，其实落实在辨寒热和虚实上面，就像我们经常举例一样，这是早6点太阳日出，晚上18点日落，那么太阳日出的白天和晚上什么区别，这其实就是自然界最大的区别。比如白天热晚上冷，这不就是寒和热的区别吗？白天热为阳，晚上冷为阴，来了一个患者说大夫我发热，热是阳证，患者说总是怕冷，这就是阴证。虚实怎么区别？在春夏的时候，自然界欣欣向荣，到了秋冬季节万物凋零肃杀。白天的时候能工作学习，到了晚上睡觉，就像手机的电池一样，白天电池足，手机就能用，到了晚上没电了，要关机要充电。人晚上睡觉就相当于通过睡觉的方式来充电，所以白天的时候正气是足的、是实的，到了晚上的时候，我们人体的正气能量是虚的，所以阴阳最终落实到辨寒热、辨虚实上，实际上就是白天热，白天正气足，所以是阳证，晚上寒正气虚，所以是阴证，阴阳是结论，怎么辨阴阳？假如说来了一个患者，确定患者是热证，正气足，那就能确定这是个阳证。见到另外一个患者，这个患者是寒证是虚证，正气虚，就是阴证。以张飞和林黛玉为例，张飞热，表现为热证，张飞正气足，所以张飞是阳证的代表，林黛玉平常就怕冷，林黛玉的正气虚，她是阴证的代表。所以可以这么说，如何辨阴阳是通过辨寒热辨虚实来达到辨阴阳的，那么寒热和虚实中谁更重要？虚实更重要。张飞为阳证，林黛玉为阴证，林黛玉怕冷，张飞怕热，为什么怕冷怕热？其实就这么想，林黛玉的正气虚就类似于林黛玉虚了，那么她的五脏六腑功能是不是都不足？产热能量不够，就怕冷了，所以林黛玉的正气虚决定了林黛玉平常就是个怕冷状态，她得病之后正气弱，脏腑功能不足，就是个阴证。张飞的正气足，如果得外感邪气之后，正邪交争剧烈，气体功能亢奋，产热多表现为热证，肌体功能亢奋就是阳证。
所以胡希恕先生讲机体功能亢奋为阳，机体功能沉衰为阴，决定机体功能到底是亢奋还是沉衰，不在于外因的邪气，而在于内因的正气的虚实。所以辨阴阳要通过辨寒热虚实来达到，而辨寒热虚实，最重要的是看正气的虚实，正气足机体功能亢奋，就是热证、阳证，正气虚，机体功能沉衰，就是寒证和阴证。阳证就正气实，不需要扶正，所以我们用麻黄汤、桂枝汤发汗解表祛邪就行。那么阴证是落在正气虚，我们要扶正。在《伤寒论》的体系当中，是重阳思想，所以虚更多指的是阳虚，要温阳，而温阳的代表就是附子，所以就有了麻黄和附子配的麻黄附子甘草汤，桂枝和附子配的桂枝加附子汤，这样就构成了表证的治疗体系。
前面讲了《伤寒论》中总共是5个基本发表药，这5个药里边其中最核心的就是麻黄和桂枝，而世间的疾病从病位而言，表证占了世间三分之一的疾病，世间三分之一的疾病是表证，而三分之一的表证重点掌握麻黄和桂枝两个药物，这两个药物如果学好了，就能解决天底下三分之一的疾病表证。六经是《伤寒论》中的命名，但如果换成八纲的术语，比如表阳、表阴、里阳、里阴和半表半里阳、半表半里阴，我们今天讲的是麻黄，桂枝，前面背景铺垫非常关键，理解了如何辨阴阳，再掌握如何辨表证，剩下的就非常简单。太阳病的实质是表阳证，我们可以认为是表证加阳证。表证说明得有表的这种表现，正邪交争反映四肢体表的症状。
感冒的时候，发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，那不就是麻黄汤所表述的，发热恶风，身疼痛，头疼、身疼、腰痛、骨节疼痛，无汗，脉浮紧，发汗则愈，麻黄汤证典型的表证。为什么会出现喘呢？从脏腑来看，因为肺主皮毛，皮毛受邪，肺宣发肃降失常了，就表现为咳，表现喘的问题。如果有药我们可能会吃上两包感冒药，没有药的时候，可能会煮上一锅热热的生姜汤，喝完之后，再喝一碗热水躺在被窝里，被子一捂一出汗，豁然而解，体若燔烫，汗出而散，只不过我们把它换成了解表发汗力度更强的麻黄汤而已。所以太阳病为例，表证脉浮头项强痛而恶寒，其实头项强痛反映的就是正邪交争于体表，欲汗而不得汗的一个病理状态。发热恶寒身疼痛，不汗出、脉浮紧的时候，是因为没有汗导致的，所以要发汗。
太阳病又分为两大类型，一个是中风，一个伤 寒。中风代表的桂枝汤证，伤寒代表麻黄汤证。麻黄汤必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧，有人说伤寒麻黄汤证，麻黄汤应该是没有汗的，这里为什么没有提呢？麻黄汤的时候是因为没有汗，所以脉是浮和紧的，就像骑着自行车轮胎一样，自行车轮胎气是鼓的，如果自行车的轮胎扎破了，气跑了出来，轮胎就瘪下去了，是不是相当于紧脉变成缓脉了？所以脉缓的原因是因为有汗出，汗出一部分，把邪气带走了一部分，同时汗出是不是伤了一部分津液，脉是不是就有点弱了。所以，脉缓的原因是因为有汗出，而这里脉是紧的，脉紧就像自行车轮胎是鼓鼓的状态下，是没有汗出的，所以通过脉缓来反映出来，这人是有汗出的，表证相对虚，津液相对有所丢失；通过脉紧反映出来，这里实是没有汗的，没有汗所以表证重，没有汗所以津液不虚。因此，张仲景是用中风和伤寒来代表太阳病的两大类型，其实就是麻黄汤证和桂枝汤证的代表。
最后总结一下表证诊断标准，其实就是前面分析过的，最为典型的就是麻黄汤为代表的发热恶寒身疼痛，不汗出，脉浮紧。第二鼻部症状，鼻塞流涕打喷嚏，包括遇风遇冷加重，呼吸科很多，一到秋冬季节，很多咳痰喘的患者加重了，就要入院了，一到冬天呼吸科床位一床难求，就像皮肤科一样，很多患者遇风遇冷就加重，也是需要考虑到表证的可能的。另外，四肢皮肤肌肉体表的疼重痒肿都要注意表证，比如说麻黄汤的疼；重比如说水饮，溢饮饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重谓之溢饮。溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。所以重和肿这是水饮在表的问题。风水恶风一身悉肿。痒是皮肤科常见的，身痒从表证论治。
急性外感发热的呼吸系统疾病需要高度关注有无表证。急性的外感发热我们非常熟悉，呼吸系统疾病的咳痰喘，也要高度关注疾病和表证。所以这就是为什么在肺系疾病的发热首辨外感内伤，咳嗽首辨外感内伤。当然皮肤病也要高度关注有无表证。表证就是正邪交争于表，欲汗而不得汗的病理状态。因此，我们要发汗论治。经方说就是一个发汗，八法发汗，当然现在可以赋予更多的概念，比如说透表、给邪出路等等。
最后总结一下麻黄汤、桂枝汤方证的鉴别要点，太阳病分为两大类型，伤寒和中风，伤寒其实指的就是麻黄汤的特点，发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧，就是麻黄汤，就是表证比较重；发热、恶风、汗出、脉浮缓，是桂枝汤证，就是中风证。伤寒和中风，麻黄汤、桂枝汤鉴别要点，第一最核心放在有汗和无汗上面，就像自行车轮胎一样，人没有汗出，表邪没有出路，而且没有汗出，津液也没有丢失，所以这时候身体非常疼的、脉是紧的。一旦有汗出之后，邪气要丢失一部分，津液也会通过汗出丢失一部分，所以这时候身上就不疼了。桂枝汤条文很多，只有一条12条提到了一个头疼，而麻黄的条文，基本上提到身疼痛的概率就很多，所以汗出不汗出决定了表证的轻重，表证轻重的一个表现，就是看身上有没有疼痛感，如果大家得一个外感感冒，身上越疼就说明表证越重，就同时说明没汗的概率可能更大一些。没有汗出脉是紧的，有了汗出脉由紧就变得缓或者弱了。所以麻黄汤和桂枝汤最大的鉴别点是落在有汗和无汗上面，其实从脉上也容易鉴别，因为没有汗，所以脉是紧的，有汗所以脉是缓的和弱的。所以透过现象看本质，通过无汗脉紧，通过有汗脉缓，其实看到的是表的轻重和津液的虚实问题。因为没有汗脉紧，所以表证重，因为有汗脉浮缓，所以表证轻和津液虚。因此，表证重、津液足的时候，需要发大汗，用麻黄；表证轻、津液虚的时候，不能发大汗，所以不用麻黄，用桂枝。那么如何判断表的轻重和津液的虚实？看两个症状，有汗无汗和脉紧脉弱。
《伤寒论》第14条和31条，同样是太阳病，项背强几几，为什么一个加葛根，桂枝加葛根就是没有麻黄，一个有麻黄呢?所以，这两个条文其实就是看出张仲景用麻黄和不用麻黄，有汗出所以不用麻黄，因为有汗出，表证轻，津液虚，不能用麻黄；没有汗需要加麻黄，所以桂枝加葛根和葛根汤强调的就是麻黄的使用要点，表面来看是有汗用桂枝，无汗用麻黄，实际上反映的是表的轻重和津液的虚实。再深层次分析，体现了麻黄、桂枝的什么特点？我们就用最原始的思想，在古代假如说还没有医学的时候，如果一个人感冒发热了，会用生姜煮上一碗汤，这人发发汗，汗一出就好了；但如果说这人表证特别重，用生姜不好出汗，甚至用很多生姜才能出汗，而且效果又不好的时候，大家又发现自然界还有两个药物，一个桂枝，一个麻黄发汗力度比生姜效果更好一点，那么古人就会发现桂枝和麻黄两个药在临床应用的过程当中，同样的剂量下，谁更容易让人体发汗？那肯定是麻黄。古人就认识到麻黄和桂枝两个药物比较起来，麻黄发大汗，桂枝相对于麻黄而言发小汗，因为麻黄发大汗，古人就说杀鸡焉用牛刀，如果一个患者表证不重，用桂枝就能发汗解表的话，就没必要用麻黄。假如说要用了，是不是可能会发大汗？发大汗有什么后果呢？第一，发大汗伤阳气、伤津液。第二还有可能导致表证不解。中医讲永远用一个最恰当的，最合适的力度，既达到微微汗出又不伤正气、不伤津液的，是最好的办法。就像我穿一件衣服不冷了，就没必要去穿两件衣服；我吃一个馒头吃饱了，也没有必要吃第二个馒头，就是这个道理。所以，麻黄和桂枝鉴别要点其实很简单，麻黄发汗力度大，桂枝发汗力度小。所以在表证重的时候，用麻黄来发汗，在表证轻的时候，不用麻黄用桂枝。其次，发汗大就会伤津液，所以津液足的可以用麻黄，津液虚的就不能用麻黄，因为用麻黄发汗大，损伤津液。就像林黛玉一样，这个患者是阳气虚、津液虚的患者，她得外感了，我们希望林黛玉发小汗，所以林黛玉不用这个方案。如果张飞得了一个重感冒，发热恶寒身疼痛，不汗出，脉浮紧，你可以这样发汗。
再提个小问题，桂枝汤需要药后啜热稀粥一升余，温覆令一时许的目的是以助药力，达到遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若不汗者，更服依前法。总之，问题是为什么桂枝汤强调要趁热吃，要啜热稀粥，要温覆令一时许，如果无汗更服。而麻黄汤这样的方后注，是不是这样的提示意义就要少一点？道理很简单，因为桂枝汤发汗力度弱，如果不加啜热粥，不加温覆令一时许，汗大概率出不来，汗出不来，表不解热不退，所以桂枝汤格外强调辅汗法，这是第一个问题。第二个问题，麻黄汤需不需要加辅汗法？有人说麻黄的发汗力大不需要辅汗法。其实麻黄汤虽然发汗力度大，麻黄汤也需要辅汗法。比如在麻黄汤方后注中说，覆取微似汗。如果一个麻黄汤证患者吃完麻黄汤之后，他外出遛弯去了，去吹空调了，去喝了一杯冰镇啤酒，请问能出得了汗吗？也出不来。所以麻黄汤当中也是需要加辅汗法的，只不过它的发汗力度相对大，辅汗法应用的相对少一点而已。总之，只要表证需要解表发汗的时候，我们都要妥当的、合适的、适当的加上辅汗法，以增强疗效。当然辅汗法这个词，河北省已故的国医大师李士懋教授论述的比较精详，老先生还有一本书《汗法临床发微》。
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0-19分：王小艳-青岛市立皮科
19-38分：王靖-大庆油田总医院
38-57分：卢良君-杭州市第三人民医院
57-结束：王桂娟-河南中医药大学第一附属医院
汇总：吴立军-威海市文登区皮肤病医院
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韩雪-北京市石景山区中医医院
声明：本文根据马家驹在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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