讲者介绍
马家驹，副主任医师，医学博士，工作于首都医科大学附属北京中医医院呼吸科，北京中医医院首届十大青年名中医，本硕博均毕业于北京中医药大学。师承经方名家冯世纶教授等。目前为北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员、北京中医药学会师承工作委员会副秘书长、北京中医药学会仲景学说专业委员会委员、世界中医药学会联合会经方专业委员会理事等。致力于呼吸系统疾病的经方临床研究及应用，中国中医药出版社出版著作《六经入门讲记》，主编《走近胡希恕》。
今天非常荣幸和大家一起分享胡希恕经方体系下的麻黄类方，题目是麻黄、桂枝类方的应用要点，讲课的内容是基于胡希恕经方医学理论体系下的学术观点。
首先我们缅怀胡希恕先生，1898-1984年，胡老是我们当代著名的经方临床家和教育家。老先生最大的医学贡献就是给我们指明了一个方向，六经来自于八纲，也就指明了用八纲的眼光去看待、去学习《伤寒论》的六经辨证。这样一来六经辨证顿时变得简单起来了，所以胡老的学术在基层具有广大的临床指导价值和生命力。基层大夫都是比较直接的，都想学了就能用、用了就有效，不喜欢那么纷繁复杂的理论，而胡希恕先生创立的六经医学体系恰恰具备这个特点，体系十分简单，然后思路非常简洁，就辨六经、辨方证，所以在基层广受欢迎。还有冯世伦老师，冯老也是数十年如一日，身体力行的在传承胡希恕经方医学，老先生也是到处讲学、推广、传承，所以我们今天能够学习胡希恕经方医学思想，还是得益于冯老的不懈努力和传承。每次去冯老家里，老先生都是对着电脑，要么是在看书学习、整理挖掘，要么就是在一次一次的总结老先生的学术经验，包括在北京养生堂这样的一个科普平台，还在宣传学术。
在《汉书》里边说：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深。”第一句顾名思义讲的是药物的寒热温凉来调节人体的寒热温凉，再拓展的话，可不可以说本草石之寒温，本草石之虚实，用药物的虚实补泻来调整人体的虚实，这不就是八纲的思想，寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之的理论。第二句话，“量疾病之浅深”，前面寒热温凉讲的是病性，后面疾病之浅深，就是疾病是在浅的、在深的，换成现在的不就是疾病在表还是在里的问题吗？因为这样一来，我们就知道经方者，本的是八纲辨证的学术思想。《内经》当中还说“误犯虚虚实实之戒”，为什么会犯了“虚虚实实之戒”？也是把寒热虚实辨错了，导致治疗是错误的。经方首先强调的就是要把人体的寒热虚实的病性辨清楚，把疾病的浅深表里的病位辨清楚，这就是我们的经方，所以大家发现经方实际上用的是八纲辨证体系。所以在清代官方医学教科书《医宗金鉴》上面说：“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”，就像孙悟空千变万化，但是变来变去离不开如来佛的手掌心。世间的疾病症状有千千万，症状变化也纷繁复杂，每个人都不一样，但变来变去不外乎阴阳，不外乎表里。阴阳是中医学最基本的概念之一，“阴阳者，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，阴阳是所有辨证体系当中最大的一个病性，而表里是病位。
中医的特点是辨证论治，论治的前提是辨证，有了辨证我们才能去论治，那么辨证的证包含什么信息呢？从中医学的诊断角度来看，诊断包含两方面要素，一个就是病位，一个就是病性，就像经度和纬度一样，有了病位，有了病性，才能确定一个诊断。阴阳是病性，表里是病位，这样就构成了一个诊断。这个诊断用的是八纲辨证思想。八纲辨证是阴阳表里寒热虚实，强调的是表里阴阳、病位病性的八纲辨证的临床主要性。
比如扁鹊见蔡桓公的故事，“君有疾在腠理，不治将恐深”。可能刚开始就是一个伤风的皮毛的邪气，也许是个伤风感冒或者是皮肤痒这样的情况。扁鹊说：“君有疾在腠理，不治将恐深”，桓公不悦，过了两天疾病深入，“君之病在肌肤，不治将益深”，最后在肠胃，最后病入膏肓，不治而亡这样的一个情况。有人问扁鹊，这个疾病该如何治疗？扁鹊说“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也”。这个故事其实告诉我们两个道理，第一就是由浅入深的，在八纲辨证看来，疾病是由表入半表半里，再入里，这样一个由表入里的过程。第二个道理就是在不同的病位，治疗方法是不一样的。“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也”，就像现在讲的三个病位，表、半表半里、里一样，在表的时候，我们用汗法；在半表半里的时候，用和法；在里的时候，用治里的办法，吐法或者下法。不同的病位治疗方法不一样，因此，反过来说，病位如果辨别错误的话，那就会导致治疗是错误的。因为不同的病位有不同的治法，你把病位辨错了，治法自然就错误的。前面讲的寒热虚实不能辨错，同样病位的表里浅深，也不能辨错。这个故事告诉我们，一定要把最基本的病位和病性都要辨准确，有一个辨错了，导致辨证错误，那后续治疗统统都是错误的。
《伤寒论》里边到处贯穿着丰富的表里辨证内容，就像现在皮肤科的疾病一样，好多同仁觉得这个是病位在表，其实不见得。我们说的表证里证不是看现代医学所谓的病位，而是看这个疾病表现的症状反应。中医永远是通过四诊，问患者有什么不舒服的表现，通过患者的望闻问切的四诊来反推出来他的病位和病性，并不是现在医学所谓的病位，就像我们皮肤科的疾病也有病位在里的时候，就像消化科的住院的患者胃肠系统的疾病及现代医学疾病，也有可能病位在表的时候。《伤寒论》第56条反复说的“知不在里，仍在表也”，通过“小便清”，告诉我们病位不在里在表，反应的是不是表里辨证思想，病位在表，从表的治法当须发汗，“外证未解，不可下也”，也因为外证未解是表不解，表不解应该用表的办法，所以外证未解怎么办？“欲解外者，宜桂枝汤”。患者有“下利清谷不止”，同时有“身疼痛”的表证，下利清谷不止是里证，表里合并，这时候如果里证危急，要舍表救里，急当救里。里证缓解了，“清便自调”了，“后身疼痛”，从表去论治，急当救表，反应的不就是强调要辨表里，同时要判别表证里证孰轻孰重，决定我们是先解表，还是先救里吗？反应的就是表里辨证的内容。再看第106条，“其外不解者”，病位在表，表不解之法，“当先解其外”；病位在里，应该用里的办法去治疗，不能发汗，因为发汗针对是表证，这里是病位在里，所以不可发汗。《伤寒论》的这些条文就是强调临床当中要辨病位，在表在里，表里不能辨错，表里辨错了，治法就是错误的，错误的治疗就会导致错证、变证或者坏证的出现，所以《医宗金鉴》上面说“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”。
阴阳是大的病性，表里是大的病位，有病位、病性构成几个诊断？在八纲辨证看来，世间的疾病千千万，只有4个证，表阴证、表阳证、里阴证、里阳证。如果跟着病名去跑，不管是中医的病名还是西医的病名，是不是都千千万？但我们坚守着中医辨证论治的思想，不管什么疾病，最终治疗还要落到辨证论治上，就像中医内科学上有很多个病名，治疗的时候依然要讲究辨证论治，只不过中医内科学按照五脏六腑的体系去讲辨证论治的思想，而八纲辨证是作为中医学最基本的辨证理念。中医诊断学排在第一位的辨证法是八纲辨证，突出它的临床的重要性，处于最基本的地位，说明它是如此之重要。所以通过八纲辨证看来，认为世间的疾病只有四种：表阴证、表阳证、里阴证、里阳证。阴阳病性，表里病位构成了四个证，也就是说世间的任何疾病离不开这4种范围。
《景岳全书》记载：“阴阳为医道之纲领”，“凡诊病施治，必须先审阴阳”，“六变者，表里寒热虚实也”，“明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”。《医学新悟》：“病有总要，寒热虚实表里阴阳，八字而已，病情既不外此，则辨证之法亦不出此”，反复强调要学会八纲辨证，陈修园说：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错任此阴阳而已。”所以第一句话阴阳这个病性不能辨错，第二个病位的表里也不能辨错。那么问题来了，如何辨阴阳？什么是阴证和阳证，这就很关键了，像郑钦安所讲的“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳”。比如扶阳学派是郑钦安先生所开创的，扶阳学派的重点是善用姜桂附，以附子为例，医学一途，不难于识附子，而难于识附子的症，亦不难于识症，而难于识阴阳，决定如何用附子，其实在于如何用阴阳，因为很简单，附子属于温阳散寒的治法，这个治法针对的是阳虚和寒症，寒症属于阴证，换句话说，阴证才有可能使用附子，阳证的时候能使用附子吗？是不能的。阴阳是最大的病性，世间的疾病不是阴证就是阳证，二分之一是阴证，二分之一是阳证，也就是说天底下的疾病有一半才有可能用到附子，有一半的阳证是绝对不能用附子的。如果我们不会辨阴阳，或者如果辨阴阳辨错了，附子用上去之后不但无效，反而会加重病情。“桂枝下咽，阳盛则毙”，阳盛的时候附子下咽，是不是同样可以阳盛则毙？
《伤寒论》中蕴含着丰富的八纲辨证内容。“仲景治伤寒，三百九十七法，一百一十三方……然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已。”只不过是胡希恕先生非常明确的首次提出来了《伤寒论》有六经，六经来自于八纲，所以要用八纲的眼光去看待《伤寒论》的六经，这样才能学好。但其实古代先贤早已经有类似的观点，只不过是胡希恕先生首次明确提出来而已。
人之所以发病是正气与邪气斗争的结果，邪气又分外感，邪气大多是外感六淫之邪，邪从外来，侵袭人体，就像一个国家一样，邪气侵袭人体，人体的正气，要奋起抗争。表证就是正邪交争于体表，表现出体表的症状反应。比如感冒的时候，发热、恶寒、身疼痛，这时候往往是没汗的，发着高烧躺在被窝里，冷的打哆嗦，甚至还疼、还冷、还没有汗，一摸脉是浮的，这就是病位在表的表证的症状反应。这时候鼻子往往表现为鼻塞、流涕、打喷嚏，这样症状反应，所以在12条桂枝汤方中说鼻鸣干呕，有个鼻鸣，就是鼻部症状，这就是表证。包括皮肤科最常见的症状表现是痒，也算表证，麻黄桂枝各半汤中说“以其不能得小汗出，身必痒”，换句话说小汗出来了，就不痒了，所以用发汗法去治疗这个痒，那就说明痒的病位在表。因此皮肤科一个常用的方剂消风散，消风散治痒怎么消风？用荆芥、防风这样的药物，而荆芥、防风就是属于解表发汗的药物，说明痒属于表证。
在八纲辨证看来，世间疾病的病位是表和里，病位是阴和阳。随着临床发展过程到了张仲景的时候，老先生发现临床中并不只是简单的不在表就在里的情况，还有一种特殊病症就是不在表不在里的中间状态，老先生起名叫做半表半里的病位。现在由两个病位形成了三个病位，两个病性的阴和阳，三个病位的表、里、半，那么就形成了表阴、表阳、里阴、里阳、半表半里阴、半表半里阳，形成了6个证，而这6个证就是3个阴证、3个阳证。这就是通常所谓的三阴三阳，就是《伤寒论》中的六经，因此大家发现六经的实质就是三个病位表里半，两个病性阴和阳所构成的六个诊断。这样一来，你就会觉得六经原来只是我们八纲辨证下的六个诊断而已，为什么说六经辨证可以为万病立法？因为很简单，从三个病位而言，世间疾病的病位不是表就是里就是半表半里，也就是说从病位而言，世间疾病的病位只有三种，从病性而言，世间的病性只有两个，不是阴就是阳。实际上这六经来自于八纲，所以胡希恕先生说六经辨证实际上就是3个病位，2个病性构成了6个诊断，就是我们俗称的三个阴证，三个阳证。
张仲景老先生在《伤寒论》中，就给表阳证起个名字，叫做太阳病，表阴证叫少阴病。也就是从八纲角度而言，这个证可以叫做表阳证，如果换成六经辨证而言，就称之为太阳病。从六经角度而言，太阳病其实就是八纲辨证下的表阳证，同样病位在里、病性属阴的太阴病，八纲体系看来就是病位在里的阴证，就这么而言的。
今天重点讲的是表证的麻黄桂枝，麻黄桂枝是用来发汗的，发汗在八法当中是汗法，专业一点叫解表，不管叫解表还是要发汗，针对的病位是在表，不是表证的统统不能发汗，所以汗法针对的是表证。那么吐法、下法，针对的是胃肠的里证，比如说喝酒吃肉，胃不舒服，大家都会上厕所吐一吐，假如说今天不小心肚子疼了，大家都会上厕所去拉一拉，大便一通，肚子疼就缓解了。所以吐法下法针对的都是有形邪实在胃肠的，在胃用吐法，在肠用下法，所以它针对的都是病位在里的。阳明之为病，胃家实也，胃家实不就是胃肠的有形的实邪。“太阴之为病，腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛”，全是胃肠消化和腹部的症状，所以经方的阳明病和太阴病，病位在里，里指的就是胃肠消化系统的症状反应。和法是针对半表半里的病位，病不在表，不能汗，不在里，不能吐不能下，半表半里只能用和法。温清针对的是寒热，清法针对的热症，温法针对的寒症，消法针对的是实症，补法针对的是虚症，寒热虚实，针对阴阳，八法针对的原来是六经辨证体系，三个病位两个病性。
今天讲的麻黄、桂枝方证的鉴别要点，就要想方可以归经，那药可不可以？麻黄汤以麻黄命名，是不是说明这个方子当中的主药是麻黄。麻黄汤主要作用是解表发汗的，主要在于麻黄的作用，麻黄就是解表发汗的，针对的病位就是表证。而在经方医学体系下，表证的时候还得有病性，是表阳证还是表阴证？大家想麻黄桂枝针对的是表阳证还是表阴证？不用管，因为不管是阳证还是阴证，只要病位在表，就要解表，就要发汗，而发汗就离不开麻黄和桂枝。《伤寒论》整本书里边具备解表发汗的，张仲景常常用来解表发汗的药物有几个？就这5个：麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。生姜和葱白是厨房的常备的食物，叫药食同源，性味比较平和。而且生姜和葱白的作用大家应该比较熟悉了，比如小时候感冒发烧得伤寒了，没有药物的时候，家里的老人会煮一碗热热的生姜汤，趁热喝下去，被子一捂，一出汗，感冒是不是好了？没有生姜的时候，会切几段葱白，或者放上一点香菜，都有类似的解表发汗作用，所以生姜、葱白是具有解表发汗作用的，而麻黄、桂枝、葛根也是具有发汗作用的，所以这5个药就构成所有表证的代表药物。
所以从这个角度可以说，从病性而言，世间的疾病不是阴就是阳两种。从病位而言，世界的疾病只有三种，表证、里证、半表半里证，你看天底下三分之一的病是表证，而三分之一的表证就是解表发汗，那也就是说张仲景用这5个药就解决了天底下三分之一的疾病表证，在这5个药当中最核心的2个药就是麻黄和桂枝。甚至可以这么说，只要掌握了麻黄和桂枝的临床应用要点，就能解决天底下三分之一的疾病，就是表证。所以《伤寒论》没那么复杂，《伤寒论》就通过398条113方展现并且构建了一个完整的理论体系。所以今天讲的表证，麻黄、桂枝是应该解表发汗的，属于表证，无非是要我们鉴别阳证和阴证的问题。
现在都在讲辨阳证、辨阴证，其实落实在辨寒热和虚实上面，就像我们经常举例一样，这是早6点太阳日出，晚上18点日落，那么太阳日出的白天和晚上什么区别，这其实就是自然界最大的区别。比如白天热晚上冷，这不就是寒和热的区别吗？白天热为阳，晚上冷为阴，来了一个患者说大夫我发热，热是阳证，患者说总是怕冷，这就是阴证。虚实怎么区别？在春夏的时候，自然界欣欣向荣，到了秋冬季节万物凋零肃杀。白天的时候能工作学习，到了晚上睡觉，就像手机的电池一样，白天电池足，手机就能用，到了晚上没电了，要关机要充电。人晚上睡觉就相当于通过睡觉的方式来充电，所以白天的时候正气是足的、是实的，到了晚上的时候，我们人体的正气能量是虚的，所以阴阳最终落实到辨寒热、辨虚实上，实际上就是白天热，白天正气足，所以是阳证，晚上寒正气虚，所以是阴证，阴阳是结论，怎么辨阴阳？假如说来了一个患者，确定患者是热证，正气足，那就能确定这是个阳证。见到另外一个患者，这个患者是寒证是虚证，正气虚，就是阴证。以张飞和林黛玉为例，张飞热，表现为热证，张飞正气足，所以张飞是阳证的代表，林黛玉平常就怕冷，林黛玉的正气虚，她是阴证的代表。所以可以这么说，如何辨阴阳是通过辨寒热辨虚实来达到辨阴阳的，那么寒热和虚实中谁更重要？虚实更重要。张飞为阳证，林黛玉为阴证，林黛玉怕冷，张飞怕热，为什么怕冷怕热？其实就这么想，林黛玉的正气虚就类似于林黛玉虚了，那么她的五脏六腑功能是不是都不足？产热能量不够，就怕冷了，所以林黛玉的正气虚决定了林黛玉平常就是个怕冷状态，她得病之后正气弱，脏腑功能不足，就是个阴证。张飞的正气足，如果得外感邪气之后，正邪交争剧烈，气体功能亢奋，产热多表现为热证，肌体功能亢奋就是阳证。
所以胡希恕先生讲机体功能亢奋为阳，机体功能沉衰为阴，决定机体功能到底是亢奋还是沉衰，不在于外因的邪气，而在于内因的正气的虚实。所以辨阴阳要通过辨寒热虚实来达到，而辨寒热虚实，最重要的是看正气的虚实，正气足机体功能亢奋，就是热证、阳证，正气虚，机体功能沉衰，就是寒证和阴证。阳证就正气实，不需要扶正，所以我们用麻黄汤、桂枝汤发汗解表祛邪就行。那么阴证是落在正气虚，我们要扶正。在《伤寒论》的体系当中，是重阳思想，所以虚更多指的是阳虚，要温阳，而温阳的代表就是附子，所以就有了麻黄和附子配的麻黄附子甘草汤，桂枝和附子配的桂枝加附子汤，这样就构成了表证的治疗体系。
前面讲了《伤寒论》中总共是5个基本发表药，这5个药里边其中最核心的就是麻黄和桂枝，而世间的疾病从病位而言，表证占了世间三分之一的疾病，世间三分之一的疾病是表证，而三分之一的表证重点掌握麻黄和桂枝两个药物，这两个药物如果学好了，就能解决天底下三分之一的疾病表证。六经是《伤寒论》中的命名，但如果换成八纲的术语，比如表阳、表阴、里阳、里阴和半表半里阳、半表半里阴，我们今天讲的是麻黄，桂枝，前面背景铺垫非常关键，理解了如何辨阴阳，再掌握如何辨表证，剩下的就非常简单。太阳病的实质是表阳证，我们可以认为是表证加阳证。表证说明得有表的这种表现，正邪交争反映四肢体表的症状。
感冒的时候，发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，那不就是麻黄汤所表述的，发热恶风，身疼痛，头疼、身疼、腰痛、骨节疼痛，无汗，脉浮紧，发汗则愈，麻黄汤证典型的表证。为什么会出现喘呢？从脏腑来看，因为肺主皮毛，皮毛受邪，肺宣发肃降失常了，就表现为咳，表现喘的问题。如果有药我们可能会吃上两包感冒药，没有药的时候，可能会煮上一锅热热的生姜汤，喝完之后，再喝一碗热水躺在被窝里，被子一捂一出汗，豁然而解，体若燔烫，汗出而散，只不过我们把它换成了解表发汗力度更强的麻黄汤而已。所以太阳病为例，表证脉浮头项强痛而恶寒，其实头项强痛反映的就是正邪交争于体表，欲汗而不得汗的一个病理状态。发热恶寒身疼痛，不汗出、脉浮紧的时候，是因为没有汗导致的，所以要发汗。
太阳病又分为两大类型，一个是中风，一个伤 寒。中风代表的桂枝汤证，伤寒代表麻黄汤证。麻黄汤必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧，有人说伤寒麻黄汤证，麻黄汤应该是没有汗的，这里为什么没有提呢？麻黄汤的时候是因为没有汗，所以脉是浮和紧的，就像骑着自行车轮胎一样，自行车轮胎气是鼓的，如果自行车的轮胎扎破了，气跑了出来，轮胎就瘪下去了，是不是相当于紧脉变成缓脉了？所以脉缓的原因是因为有汗出，汗出一部分，把邪气带走了一部分，同时汗出是不是伤了一部分津液，脉是不是就有点弱了。所以，脉缓的原因是因为有汗出，而这里脉是紧的，脉紧就像自行车轮胎是鼓鼓的状态下，是没有汗出的，所以通过脉缓来反映出来，这人是有汗出的，表证相对虚，津液相对有所丢失；通过脉紧反映出来，这里实是没有汗的，没有汗所以表证重，没有汗所以津液不虚。因此，张仲景是用中风和伤寒来代表太阳病的两大类型，其实就是麻黄汤证和桂枝汤证的代表。
最后总结一下表证诊断标准，其实就是前面分析过的，最为典型的就是麻黄汤为代表的发热恶寒身疼痛，不汗出，脉浮紧。第二鼻部症状，鼻塞流涕打喷嚏，包括遇风遇冷加重，呼吸科很多，一到秋冬季节，很多咳痰喘的患者加重了，就要入院了，一到冬天呼吸科床位一床难求，就像皮肤科一样，很多患者遇风遇冷就加重，也是需要考虑到表证的可能的。另外，四肢皮肤肌肉体表的疼重痒肿都要注意表证，比如说麻黄汤的疼；重比如说水饮，溢饮饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重谓之溢饮。溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。所以重和肿这是水饮在表的问题。风水恶风一身悉肿。痒是皮肤科常见的，身痒从表证论治。
急性外感发热的呼吸系统疾病需要高度关注有无表证。急性的外感发热我们非常熟悉，呼吸系统疾病的咳痰喘，也要高度关注疾病和表证。所以这就是为什么在肺系疾病的发热首辨外感内伤，咳嗽首辨外感内伤。当然皮肤病也要高度关注有无表证。表证就是正邪交争于表，欲汗而不得汗的病理状态。因此，我们要发汗论治。经方说就是一个发汗，八法发汗，当然现在可以赋予更多的概念，比如说透表、给邪出路等等。
最后总结一下麻黄汤、桂枝汤方证的鉴别要点，太阳病分为两大类型，伤寒和中风，伤寒其实指的就是麻黄汤的特点，发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧，就是麻黄汤，就是表证比较重；发热、恶风、汗出、脉浮缓，是桂枝汤证，就是中风证。伤寒和中风，麻黄汤、桂枝汤鉴别要点，第一最核心放在有汗和无汗上面，就像自行车轮胎一样，人没有汗出，表邪没有出路，而且没有汗出，津液也没有丢失，所以这时候身体非常疼的、脉是紧的。一旦有汗出之后，邪气要丢失一部分，津液也会通过汗出丢失一部分，所以这时候身上就不疼了。桂枝汤条文很多，只有一条12条提到了一个头疼，而麻黄的条文，基本上提到身疼痛的概率就很多，所以汗出不汗出决定了表证的轻重，表证轻重的一个表现，就是看身上有没有疼痛感，如果大家得一个外感感冒，身上越疼就说明表证越重，就同时说明没汗的概率可能更大一些。没有汗出脉是紧的，有了汗出脉由紧就变得缓或者弱了。所以麻黄汤和桂枝汤最大的鉴别点是落在有汗和无汗上面，其实从脉上也容易鉴别，因为没有汗，所以脉是紧的，有汗所以脉是缓的和弱的。所以透过现象看本质，通过无汗脉紧，通过有汗脉缓，其实看到的是表的轻重和津液的虚实问题。因为没有汗脉紧，所以表证重，因为有汗脉浮缓，所以表证轻和津液虚。因此，表证重、津液足的时候，需要发大汗，用麻黄；表证轻、津液虚的时候，不能发大汗，所以不用麻黄，用桂枝。那么如何判断表的轻重和津液的虚实？看两个症状，有汗无汗和脉紧脉弱。
《伤寒论》第14条和31条，同样是太阳病，项背强几几，为什么一个加葛根，桂枝加葛根就是没有麻黄，一个有麻黄呢?所以，这两个条文其实就是看出张仲景用麻黄和不用麻黄，有汗出所以不用麻黄，因为有汗出，表证轻，津液虚，不能用麻黄；没有汗需要加麻黄，所以桂枝加葛根和葛根汤强调的就是麻黄的使用要点，表面来看是有汗用桂枝，无汗用麻黄，实际上反映的是表的轻重和津液的虚实。再深层次分析，体现了麻黄、桂枝的什么特点？我们就用最原始的思想，在古代假如说还没有医学的时候，如果一个人感冒发热了，会用生姜煮上一碗汤，这人发发汗，汗一出就好了；但如果说这人表证特别重，用生姜不好出汗，甚至用很多生姜才能出汗，而且效果又不好的时候，大家又发现自然界还有两个药物，一个桂枝，一个麻黄发汗力度比生姜效果更好一点，那么古人就会发现桂枝和麻黄两个药在临床应用的过程当中，同样的剂量下，谁更容易让人体发汗？那肯定是麻黄。古人就认识到麻黄和桂枝两个药物比较起来，麻黄发大汗，桂枝相对于麻黄而言发小汗，因为麻黄发大汗，古人就说杀鸡焉用牛刀，如果一个患者表证不重，用桂枝就能发汗解表的话，就没必要用麻黄。假如说要用了，是不是可能会发大汗？发大汗有什么后果呢？第一，发大汗伤阳气、伤津液。第二还有可能导致表证不解。中医讲永远用一个最恰当的，最合适的力度，既达到微微汗出又不伤正气、不伤津液的，是最好的办法。就像我穿一件衣服不冷了，就没必要去穿两件衣服；我吃一个馒头吃饱了，也没有必要吃第二个馒头，就是这个道理。所以，麻黄和桂枝鉴别要点其实很简单，麻黄发汗力度大，桂枝发汗力度小。所以在表证重的时候，用麻黄来发汗，在表证轻的时候，不用麻黄用桂枝。其次，发汗大就会伤津液，所以津液足的可以用麻黄，津液虚的就不能用麻黄，因为用麻黄发汗大，损伤津液。就像林黛玉一样，这个患者是阳气虚、津液虚的患者，她得外感了，我们希望林黛玉发小汗，所以林黛玉不用这个方案。如果张飞得了一个重感冒，发热恶寒身疼痛，不汗出，脉浮紧，你可以这样发汗。
再提个小问题，桂枝汤需要药后啜热稀粥一升余，温覆令一时许的目的是以助药力，达到遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若不汗者，更服依前法。总之，问题是为什么桂枝汤强调要趁热吃，要啜热稀粥，要温覆令一时许，如果无汗更服。而麻黄汤这样的方后注，是不是这样的提示意义就要少一点？道理很简单，因为桂枝汤发汗力度弱，如果不加啜热粥，不加温覆令一时许，汗大概率出不来，汗出不来，表不解热不退，所以桂枝汤格外强调辅汗法，这是第一个问题。第二个问题，麻黄汤需不需要加辅汗法？有人说麻黄的发汗力大不需要辅汗法。其实麻黄汤虽然发汗力度大，麻黄汤也需要辅汗法。比如在麻黄汤方后注中说，覆取微似汗。如果一个麻黄汤证患者吃完麻黄汤之后，他外出遛弯去了，去吹空调了，去喝了一杯冰镇啤酒，请问能出得了汗吗？也出不来。所以麻黄汤当中也是需要加辅汗法的，只不过它的发汗力度相对大，辅汗法应用的相对少一点而已。总之，只要表证需要解表发汗的时候，我们都要妥当的、合适的、适当的加上辅汗法，以增强疗效。当然辅汗法这个词，河北省已故的国医大师李士懋教授论述的比较精详，老先生还有一本书《汗法临床发微》。
下边通过几个医案验证一下，先看看曹颖甫老先生医案：发热恶寒，身疼痛、不汗出、脉浮紧，就是典型的病位在表应该发汗，这时候你看这个人表证轻、表证重？第一是没有汗的，第二脉是紧的，这是一个表证重的状态，需要发大汗，不用麻黄不足以出汗，所以老先生用的是麻黄汤的原方。但是需要注意一点，这个案语中说了，曹老师今日所说麻黄桂枝常在三五钱之间，五钱15克，也就是说老先生早年的时候麻黄汤，麻黄开3克，到了晚年的时候麻黄开15克，剂量是不是应该也比较大了。药量大了，发汗力度就大了，所以一剂即可愈疾。如果这个人吃15g麻黄才能出汗，那么开了3g的麻黄汤，连吃五顿才能出汗，所以对于表证的时候，祛邪的时候提出了一个观点，阳证的患者正气比较足，在祛邪的时候，汗吐下三法保证安全的前提下，剂量适当大一点。举个例子，假如说这是一个表证的发热患者，你想让他吃上一顿就汗出热退，还是两顿三顿才汗出热退，肯定是想一副药汗出热退，保证安全前提下，麻黄的剂量可以适当加大，所以曹老师在早年的时候麻黄只用3g，晚年的时候改用15g。第一阳证的患者正气不虚，第二保证安全前提下，也不能盲目扩大。
再看何公度的《悼恽铁樵先生》中有一篇文章说老先生的二公子、三公子相继伤寒死了，遇到四公子也是发热、无汗而喘的时候，看遍诸医家，热势依然，喘益加剧。如果让我会诊，患者发热，又没有汗，那就符合表证的发热、无汗、身疼痛、脉浮紧，发热无汗有表证的可能。如果是个表证的话，患者无汗是表证轻还是表证重？表证重，发汗力度适当大一点，用麻黄。表证的时候，麻黄汤有恶风无汗而喘，正邪交争于体表，肺主皮毛，肺受邪，肺的宣发肃降失常，就会出现呼吸系统的咳痰喘，这就是为什么见到呼吸系统疾病的时候，要高度考虑有无表证的可能。所以这是个表证，老先生终夜不寝，绕室踌躇，最终开了一个麻黄汤。如果我们抓住了今天这堂课的核心，知道这是个病位在表，通过发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，判断出病位在表，同时还能确定这人表的轻重和疾病的虚实，我们就知道用麻黄类方还是用桂枝类方。吃完药之后喘较平，肌肤有润意，就是肌肤有汗，所以喘缓解了，继续服药，汗出喘平而愈，就这么简单，就是一个表证不解的危重症而已，看着症状很重，其实病机非常简单，治法非常简单，就一个发汗。
我有个患者也是一样，经常鼻窦炎，经常鼻塞头疼，颈肩肌肉疼，没有别的症状，就是鼻塞头疼，颈肩肌肉疼。鼻部症状，头疼，颈肩肌肉疼，有表证存在的可能。无汗的时候，身上疼的明显，有汗的时候身上疼的不明显，反正见到一个头疼颈肩肌肉疼，再反推这个人的汗，他的表是轻还是重，是有汗还是无汗的状态？大概率是一个表证重的这么一个情况。所以对于这个案例，我没有太详细问诊，直接处方，舌苔相对白厚，用葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣，在葛根汤基础之上辛夷，白芷，加强通鼻窍，半夏、白术、茯苓祛痰湿，加生石膏让这个方子变得平和一点，因为网诊，没有把脉。喝完药之后就没有头疼，眼袋，齿痕都减轻，患者看了29个医生，感觉这次效果很明显，对治疗非常有信心。鼻塞减轻了，头疼也没有了，颈椎再也没有疼过，眼袋，齿痕都减轻了。充分体现了临床当中，慢性疾病就没有表证的存在，有没有表证更多看的是症状反应，只要症状反应于表，正邪交争于表，欲汗而不得汗的这种状态，通通都属于表证范畴，就应该解表发汗。皮肤科数年疾病的患者有没有表证存在的可能呢？我们不看时间的长短，只看他的症状反应，那就是身、四肢体表的疼重，痒肿有没有？是否有鼻部症状，还包括脉诊有没有浮的特点。许叔微一个案例也是伤寒，身热头痛、无汗、脉浮紧。病位在表，同时脉是紧的，又是无汗的表证重，津液足，邪在表此表实也，当汗之，没有汗脉是紧的，发汗力度大，用麻黄汤为方。
这个案例也是一样的。宝宝9个月，发烧38度7，后来39度多，流感是一个阳性，想吃中药。症状上鼻音有一点，不太重，流的清鼻涕，有鼻部症状。发热的时候身体滚烫，没有汗，而且病程又比较短，发热、无汗，鼻部症状，、有表证。有表证情况下要发汗，这个孩子的表证是轻的还是重的？第一没有汗，表证重，所以需要发汗力度大一点的，用麻黄，这个案例还依然用了麻黄类方的葛根汤加了石膏治疗。喝了两次药之后，精神状态好转了，头颈部手心开始出汗了，高烧就退了，又喝了两次中药没有再烧。中医药只要抓住了这个核心病机，抓住了关键点，诊断明确了，治法就非常简单，然后再选择相应的方证，就能取得比较满意的疗效。这就是胡老讲的辨方证，求得方证相应，而治愈疾病，所以中药比那些所谓的抗病毒药，药效好太多了。
还有一位呼吸科的老患者，当时19年2月份还是天比较冷的时候给我发消息说觉得感冒了，浑身发冷不发烧，他原是说手里有几个药，有感冒清热颗粒、板蓝根还有银黄颗粒，吃哪个药好，想把感冒治好。我在想病人感冒了，虽然不发烧，但浑身发冷。太阳病或已发热或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。没有发烧，但就是怕冷，表证不见得一定发热，反过来发热的也不见得一定是表证，我们更多的要整体的四诊合参。这是一个表证，表证要解表，解表要发汗，板蓝根没有发汗作用，银黄颗粒没有发汗作用，所以我说吃感冒清热颗粒就行，剂量、要大一些，因为按说明书的剂量吃，都达不到出汗的效果。在阳证的情况下，保证安全前提下，剂量适当增大一点，吃完药之后喝点热水，喝热水跟喝热稀粥的目的都是一样的，第一让让身体暖和一点，第二增加汗源。所以《伤寒论》中是啜食稀粥，临床当中喝热水也是可以的，盖被子睡觉，让身体微微的汗出一次。他用了4袋感冒清热颗粒，用了两片姜煮水送服，喝完之后就睡觉了，睡觉的时候出了点汗，今天早上起床是觉得身上暖暖的，腰也不疼了，昨天就是浑身发冷，腰痛，就是典型的表证。
再看桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一，桂枝二越婢一，这三个方子什么关系呢？不能得小汗出身必痒，要发汗，桂枝麻黄各半汤发汗解痒。如果桂枝汤解表是表证比较轻，而麻黄汤解表的表证比较重，张仲景的老师传给老先生的时候可能只有这两个方，张仲景临床当中可能发现，来了一个患者这个表证比桂枝汤证重，又比麻黄汤证轻，用麻黄汤有点过，用桂枝汤力度不够大，可不可以用一半麻黄汤、用一半桂枝汤，正好能够解决中间状态的表证？甚至我可不可以在桂枝汤里边加一点麻黄能解决这个表证？所以桂枝麻黄各半汤，就可以认为是为了解决介于桂枝汤和麻黄汤中间状态的表证，不轻又不重的这个状态，用麻黄汤不合适，用桂枝汤不合适，所以创造性的出来一个桂枝麻黄各半汤。如果这个表证介于桂枝汤和桂枝麻黄各半汤之间，我们应该桂枝汤多一点，麻黄汤少一点，那就是桂枝二麻黄一汤。如果处于这个阶段的表证比麻黄汤证轻，但是比桂枝麻黄各半汤的表证要重一点，我们可以麻黄汤多一点，桂枝汤少一点，这就是麻二桂一，《伤寒论》中没有麻二桂一，但是临床当中存在麻二桂一的这个情况，那就创造出了《伤寒论》的第114方。
首先掌握麻黄桂枝的鉴别要点，前提就是要掌握标准的诊断标准。以太阳病为例，表证的常见症状表现就是标准的诊断标准。再总结一下：第一，发热恶寒身疼痛不汗出脉浮紧，典型的不能再典型了。第二鼻部症状，鼻塞流涕打喷嚏，甚至遇房遇劳加重的。第三，四肢体表肌肉关节的疼，重，痒肿。第四，急性的外感的发热的呼吸系统的，再加一个皮肤系统的，要高度考虑这人有无表证。在表证的时候，又需要鉴别这些人表证的时候正气是足还是不足，正气足就是阳证，我们就侧重于汗法发汗，如果正气虚，《伤寒论》中的虚指的阳虚，我们要加附子，这样就变成了麻黄附子甘草汤和桂枝加附子汤。如果是气虚的，要加黄芪、人参，比如桂枝汤加人参，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，就是桂枝汤加三两人参，可以这么来认为，所以太阳病其实就是表实证，少阴病就是表阴证。治法就是发汗，一个字汗，两个字发汗，4个字解表发汗，同时要注意辅汗法，不管麻黄汤、桂枝汤，都要妥善的应用辅汗法，通过辅汗法来调节发汗力度大小，方子发汗力度大，辅汗法用的少一点，方子发汗力度小，辅汗法就多一点。如何判断麻黄，桂枝的基本要点呢？其实就两个问题，第一表证的轻重，表证重的时候发汗力度大，表证轻的时候发汗力度小，津液足的时候发汗力度大，津液虚的时候发汗力度小。怎么判断表的轻重和津液的虚实？看两个症状，第一，有汗无汗，第二，脉紧还是脉弱，决定了发汗力度的大小，需要发汗力度大的，用麻黄的类方，需要发汗力度小的，用桂枝的类方。麻黄的类方有麻黄的基础上有葛根汤，桂枝汤基础上有桂枝加葛根汤。介于麻黄桂枝中间的有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一，当然还有一个麻黄二桂枝一，这是几个比较典型的代表方。至于剩下的表里合病，以后再跟大家分享。
今天就是讲了麻黄桂枝的鉴别应用要点，其实也是整体串讲了一下胡希恕体系下关于三个病位两个病性构成六经本质的一个认识，所以我们学要从根上去学。要明白表证的实质，其实就是正邪交争于表，欲汗而不能汗，临床当中到处都能遇到的表证，不管是皮肤科还是内科，尤其是呼吸系统表证大有人在。最后就是学仲景用经方读伤寒，最终目的学的都是六经辨证，什么是六经，就是三个病位，两个病性，构成了6个诊断。所以“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”，任何时候只要把三个病位两个病性辨清楚了，六经诊断了，治法固定了。在每个治法下选几个核心的代表方，就基本上能够解决临床当中遇到的大多数的常见疾病，能够提升我们的临床疗效。
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