指南解读｜中国新生儿复苏指南循证依据及推荐建议的解读

本文引用格式： 韩彤妍, 冯琪, 王丹华, 等. 中国新生儿复苏指南循证依据及推荐建议的解读[J] . 中华围产医学杂志, 2022, 25(2): 92-98. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20211212-01024

韩彤妍¹  冯琪² 王丹华³  朴梅花¹

¹北京大学第三医院儿科，北京100191；²北京大学第一医院儿科，北京 100034；³中国医学科学院北京协和医院儿科，北京 100000

通信作者：朴梅花，Email：[e-mail]，电话：[phone]

摘  要

中国新生儿复苏指南（2021年修订）中的推荐意见，既有更新，也有对原有推荐意见的证据更新或重申。本文就更新要点或重要证据的更新或重申做进一步说明，以期正确理解指南和指导培训，实施规范和高效的复苏技术和步骤，改善新生儿结局。

【关键词】  复苏术；婴儿，新生；诊疗指南

自2000年起，国际复苏联络委员会新生儿生命支持学组审查与心肺复苏科学及治疗建议相关的证据和推荐，每5年更新1次新生儿复苏指南^［1］。“中国新生儿复苏指南（2021年修订）”（简称2021版指南）在国际新生儿复苏指南更新的证据和推荐建议基础上，结合中国国情进行修订^［2］。

与“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”^［3］（简称2016版指南）相比，2021版指南既有推荐意见的更新，也有对原推荐意见的证据更新或重申。本文就更新要点或重要的证据更新或重申做进一步说明，参照国际指南标注了推荐建议的等级和证据级别，以期正确理解指南和指导培训，实施规范和高效的复苏技术和步骤，改善新生儿结局。

一、中国新生儿复苏流程图（2021）的变化

基于2016版中国新生儿复苏流程图，在新的循证证据或专家共识基础上，中国新生儿复苏流程图（2021）对以下环节进行了更新。

1.快速评估：将“有呼吸和哭声吗？”改为“哭声和呼吸好吗？”。“有呼吸和哭声”不能充分反映新生儿的呼吸和哭声是否正常，因此修改为“哭声和呼吸好吗”，对哭声和呼吸的正常程度予以强调，即正常新生儿应具有强有力的呼吸和响亮的哭声，否则需要复苏。

2.常规护理：对于正常新生儿，不需要常规吸引口鼻咽部，故常规护理中去除“必要时清理气道”；不需要复苏的新生儿强调延迟脐带结扎，故将“处理脐带”改为“延迟脐带结扎”，与国际指南和“中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）”^［4］的推荐保持一致。

3. 3-导联心电监测：在正压通气时，评估通气效果最有效的指标为心率上升和氧饱和度改善。脉搏血氧饱和度仪可监测到心率，但不能快速显示稳定的心率。因此，在正压通气时增加了“考虑使用3-导联心电监测”。需要胸外按压时，已存在循环不良，与脉搏血氧饱和度仪相比，3-导联心电监测能有效捕捉到更准确的心率。因此，胸外按压时推荐使用3-导联心电监测。

二、产前咨询和风险评估

【推荐建议】　产前咨询和评估有利于指导复苏准备工作和复苏过程中的决策（建议等级1级，证据级别B-NR级）。如果有高危因素，则需要多名医护人员在场，组建合格的、熟练掌握复苏技术的团队（建议等级1级，证据级别B-NR级）。团队要明确组长和成员的分工，做好复苏计划（建议等级1级，证据级别C-LD级）。

【循证依据】　如果产前无任何准备，对出生后无呼吸的新生儿延迟复苏会增加其死亡风险。一项纳入16家医学中心58 429例胎龄大于34周新生儿的前瞻性病例对照研究确定了3个产前危险因素（胎龄34～37周、胎儿生长受限、母亲妊娠期糖尿病）和7个产时危险因素［绒毛膜羊膜炎/母亲发热、母亲需全身麻醉、急诊剖宫产、胎盘早剥、羊水胎粪污染（简称羊水粪染）、产钳助产、胎心减慢］，其预测新生儿需要高级复苏的灵敏度和特异度分别为72%和93%^［5］。一项研究以产前及产时危险因素预测足月新生儿生后是否需要正压通气/气管插管，结果发现，有或无危险因素的新生儿需要正压通气/气管插管的比例分别为22%和7%；产前危险因素包括胎龄<35周的多胎妊娠、母亲感染、高血压和羊水过少；产时危险因素包括胎龄<36周、臀先露、羊水粪染、胎心不稳定、急诊剖宫产和肩难产等^［6］。根据危险因素又将新生儿分为高、中、低风险组，3组正压通气/气管插管的需求分别为45.7%、15.7%和6.8%^［6］。根据围产期危险因素进行分层管理，在高危分娩现场，更需要组建合格的、熟练掌握复苏技术的团队^［7］。复苏团队通常由2～5名成员组成^［8］。每次分娩前，根据围产期危险因素、新生儿病情的复杂程度和新生儿即将入住的病房，派出不同水平的新生儿复苏团队，提前到达分娩现场^［8］。在每次分娩前询问4个问题，包括孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？母婴有何高危因素？以便于指导复苏的准备工作和复苏过程中的决策^［8-9］。针对新生儿复苏的多中心质量改进研究表明，复苏团队成员提前了解产前高危因素，有助于避免复苏过程中的角色混淆，最终改善团队协作和新生儿的临床结局^［10-12］。

三、保暖

【推荐建议】　所有新生儿出生后均需给予常规保暖措施（建议等级2a级，证据级别B-R级）。多种保暖措施联用（集束化综合措施）有助于避免极早产儿低体温的发生（建议等级2b级，证据级别B-NR级）。

【循证依据】　生后早期低体温会对新生儿、特别是早产儿和/或低出生体重儿带来不良影响，包括增加呼吸支持的比例，增加严重颅内出血、早发型败血症和新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率，以及增加病死率^［13-14］。在37.5 ℃以内，胎龄≤33周早产儿入院体温每升高1 ℃，死亡风险下降19%。生后不需复苏的新生儿，早期母婴皮肤接触有助于新生儿的稳定，并可将生后30 min内低体温（腋温<36 ℃）的发生率从常规护理时的42%降至2%^［15］。早产儿、尤其是胎龄<33周者，生后即刻以塑料膜/袋包裹可将转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）时及生后2 h内的体温提高0.58 ℃（95%CI：0.50～0.66），将低体温风险降低33%（RR=0.67，95%CI：0.62～0.72）^［16］。胎龄<30周的早产儿，除塑料膜/袋包裹外，集束化综合措施，包括出生后戴帽子、同时使用保暖床垫、预热转运暖箱、预热NICU暖箱，有助于进一步减少低体温^［17］。根据我国手术室、产房管理的有关要求^［18-19］及专家意见，结合新生儿、尤其是早产儿出生后维持体温的要求，建议新生儿出生时所处的环境温度为24~26 ℃。

四、清理气道

1.羊水清亮时

【推荐建议】　新生儿出生时若羊水清亮，不推荐常规吸引口鼻咽部及气道（建议等级3级，证据级别C-LD级）。如果需要正压通气且气道分泌物较多，可考虑吸引（建议等级2b级，证据级别C-EO级）。

【循证依据】　清理新生儿气道的传统做法是常规进行口鼻咽部吸引。随着对气道吸引不良反应的逐渐关注，不再推荐常规进行口鼻咽部吸引。过度吸引易刺激迷走神经引起心动过缓、呼吸暂停和低氧血症，刺激黏膜增加感染风险，且延长初步复苏的时间及生后无呼吸新生儿正压通气的启动^［20-23］。研究显示，未行口鼻咽部吸引组新生儿生后6 min内的血氧饱和度明显高于吸引组（P<0.001）^［22］。2017年一项纳入8个随机对照试验、4 011例足月儿的meta分析表明，口鼻咽部吸引与不吸引组间的病死率、需要复苏的比例、5 min Apgar评分和入住NICU的比例差异均无统计学意义^［24］。因此，新生儿出生时若羊水清亮，不推荐常规吸引口鼻咽部及气道。如果需要正压通气且气道分泌物较多，可考虑吸引。

2.羊水粪染时

【推荐建议】　新生儿出生时若羊水粪染，首先评估新生儿有无活力。有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在20s内完成气管插管及吸引胎粪。

【循证依据】　5%~15%的活产儿在娩出时存在羊水粪染，其中3%~5%发生胎粪吸入综合征^［25］。胎粪吸入综合征是新生儿患病和死亡的重要原因，尤其在发展中国家。羊水粪染新生儿的最佳处理方案仍存在争议。3个证据级别较低的随机对照试验共纳入449例羊水粪染无活力新生儿，与未气管插管吸引组相比，插管行气管内吸引并未显示任何益处^［26-28］。其中一项研究显示，插管行气管内吸引与否在胎粪吸入综合征发生率及其严重程度、并发症、病死率以及新生儿神经发育结局等方面差异均无统计学意义^［26］。因此，2015年和2020年国际新生儿复苏指南不再推荐对羊水粪染无活力新生儿常规行气管插管吸引气道（建议等级和证据级别分别由2b、C-LD级调整至3、C-LD级）^［1，29］。但如果正压通气时有气道梗阻表现，可进行气管内吸引（建议等级2a级，证据级别C-EO级）^［30］。

我国2016版指南建议羊水粪染无活力新生儿需气管插管进行气管内吸引^［3］。鉴于目前尚缺乏羊水粪染无活力新生儿气道处理方法对胎粪吸入综合征及其并发症和结局影响的高质量研究证据，2021版指南继续保留2016版指南的推荐意见，但强调需有熟练掌握气管插管技术的医护人员在场，确保能在20 s内完成气管插管及气管内吸引。若无气管插管条件或插管人员技术不熟练，插管可能会延迟正压通气的启动，则应即刻给予面罩气囊正压通气。

五、评估心率

【推荐建议】　为便于快速、准确、持续获取心率信息并指导复苏进程，推荐新生儿复苏时使用3-导联心电监测（建议等级2b级，证据级别C-LD级），需要胸外按压时应使用3-导联心电监测（建议等级1级，证据级别C-EO级）。

【循证依据】　新生儿复苏需要的步骤越多，越需要快速、稳定、持续地获得心率信息，3-导联心电监测及脉搏血氧饱和度仪是复苏过程中可持续监测心率的设备。有研究对比了这2种设备的使用效能，结果显示产房内使用3-导联心电监测可准确、快速获取心率信息，减少了气管插管，更及时进行胸外按压，但未影响新生儿死亡率；校正混杂因素后，产房内使用3-导联心电监测还进一步提高了新生儿生后5 min的Apgar评分，缩短了后期机械通气时长，减少了严重早产儿视网膜病变的发生^［31］。与脉搏血氧饱和度仪相比，3-导联心电监测可更早地显示心率数值^［32-34］，且生后最初2 min显示的心率数值更高^［32］。如果仅使用脉搏血氧饱和度仪，其心率数据显示的时间晚于血氧饱和度。为监测复苏过程中氧合情况及指导用氧，推荐同时使用3-导联心电监测及脉搏血氧饱和度仪。

六、正压通气

（一）通气压力

1.吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）

【推荐建议】　复苏时PIP足月儿最高不超过30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），早产儿最高不超过20～25cmH2O（建议等级2a级，证据级别C-LD级）。当心率>100次/min且胸廓起伏良好时，应避免PIP或潮气量大于实际需要。

【循证依据】　需要正压通气的新生儿，一般使用PIP 20~25 cmH₂O即可，少数病例需要2~3次30 cmH₂O的PIP^［35］（2016版指南为“少数病情严重的初生儿可用2~3 次30~40 cmH₂O压力通气”）。研究发现，足月儿使用30 cmH₂O、早产儿使用20~25 cmH₂O的PIP大多可复苏成功，偶尔需要更高的PIP^［36-39］。因此，2021版指南推荐PIP足月儿最高不超过30 cmH₂O，早产儿最高不超过20～25 cmH₂O。过高的PIP有潜在危害，应予避免（建议等级3级，证据级别C-LD级）。高PIP可增加潮气量，而过高的潮气量可导致肺损伤、气体交换受损、肺顺应性降低和脑损伤^［40-43］。

2.呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）

【推荐建议】　对需要正压通气的新生儿，最好同时提供PEEP（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。早产儿复苏建议使用T-组合复苏器进行正压通气。

【循证依据】　新生动物实验表明，提供PEEP可促进肺通气和维持功能残气量、增加肺表面积和顺应性、降低呼气阻力、减少肺泡表面活性物质的损耗，并减少透明膜形成和肺泡萎陷^［44-45］。新生儿复苏时提供PEEP 是有益的，但来自人体的研究证据有限。迄今为止所有临床研究设定的PEEP均为5 cmH₂O^［45-47］，因此尚不能确定最佳的PEEP。早产儿由于肺发育不成熟和肺泡表面活性物质缺乏，更容易发生肺萎陷。与自动充气式气囊相比，早产儿产房复苏使用T-组合复苏器，可明显缩短正压通气持续时间，减少气管插管和有创通气的使用^［47］。对1 962 例胎龄23~33 周早产儿的研究显示，与未使用PEEP者相比，给予PEEP进行正压通气可降低病死率和支气管肺发育不良的发生率^［46］。因此，2021版指南建议对需要正压通气的新生儿，最好同时提供PEEP，尤其早产儿建议使用T-组合复苏器进行正压通气。

3.持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）

【推荐建议】　有自主呼吸的早产儿，出生后如需即刻呼吸支持，应给予CPAP而不是气管插管正压通气（建议等级2a级，证据级别A级）。

【循证依据】　CPAP有助于新生儿肺的持续扩张。与气管插管正压通气相比，生后或复苏后呼吸困难的早产儿使用CPAP的损伤更小，可降低极早产儿支气管肺发育不良的风险^［43-45］。一项纳入4个随机对照试验的meta分析比较经鼻CPAP（n=1 296）与气管插管正压通气（n=1 486）对胎龄<32周早产儿的影响，结果显示，初始经鼻CPAP组在校正胎龄36周时发生死亡、支气管肺发育不良或两者联合结局的风险更低，气胸、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎或早产儿视网膜病变的结局差异均无统计学意义^［48］。因此，2021版指南对于生后有自主呼吸但有呼吸窘迫需要即刻呼吸支持的早产儿，推荐使用CPAP。

（二）持续性肺膨胀

【推荐建议】  无论足月儿或早产儿，启动正压通气时，吸气时间不宜超过1s（建议等级2a级，证据级别C-EO级）。早产儿正压通气时使用持续性肺膨胀措施有潜在危害，不建议采用（建议等级3级，证据级别B-R级）。

【循证依据】　新生儿无自主呼吸时，若要建立功能残气量，须清除肺泡中的肺液并以空气替代。实现这一目标最有效的方法尚存争议。动物实验表明，长时间持续性肺膨胀可能有利于功能残气量的建立和肺通气的均匀性，但尚不清楚对新生儿的影响^［49］。针对早产儿的随机对照试验显示，与持续性肺膨胀时间≤1 s的间歇正压通气相比，肺膨胀时间>1 s的正压通气无明显益处或损害^［30］。一项随机对照试验纳入胎龄23~26周、因呼吸困难或心动过缓需要复苏的早产儿，持续性肺膨胀组使用面罩T-组合复苏器给予最大PIP 25 cmH₂O、吸气时间15 s的持续性肺膨胀措施2次，常规复苏组给予间歇正压通气，结果显示死亡和伴支气管肺发育不良存活的风险在持续性肺膨胀组和常规复苏组差异无统计学意义［63.7%（137/215）与59.2%（125/211），aRD=4.7%，95%CI：－3.8%~13.1%，P=0.29］；48 h内病死率在持续性肺膨胀组明显高于常规复苏组［7.4%（16/215）与1.4%（3/211），aRD=5.6%，95%CI：2.1%~9.1%，P=0.002］^［50］。因此，无论足月儿还是早产儿，启动正压通气时吸气时间不宜超过1 s。早产儿正压通气时不建议使用持续性肺膨胀措施。

七、胸外按压与正压通气配合

【推荐建议】  新生儿复苏时须协调进行胸外按压与正压通气，持续保持3∶1的胸外按压与正压通气的比例（建议等级2b级，证据级别C-EO级）。

【循证依据】  目前缺乏新生儿复苏胸外按压相关的临床研究，研究数据均来源于动物实验或复苏模型^［51-52］。对新生猪的研究显示，按9∶3或3∶1的胸外按压与正压通气比例复苏，循环恢复时间、按压期间的舒张压和近红外光谱检测的脑氧合状态相似，脑脊液和血清中炎症标志物水平相当^［51］。一项采用新生儿复苏模型进行的研究比较了胸外按压与正压通气3∶1或15∶2的效果，结果显示3∶1比例易于保持胸外按压操作的规范性，按压深度也保持良好，并有更多的正压通气次数^［52］。虽然目前成人和儿童气管插管后不再协调胸外按压与正压通气的操作，但基于新生儿生后不能建立自主呼吸是导致心率下降或不升的主要原因，因此保证有效通气是新生儿复苏成功的关键，故新生儿复苏仍需协调进行胸外按压与正压通气。

八、新生儿复苏团队的组建和沟通

【推荐建议】  复苏团队的组长与成员应确保复苏过程中良好的协作、沟通和交流，每次复苏后应由组长组织团队进行复苏过程的总结（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。

【循证依据】  新生儿复苏团队训练的3个核心要点是团队协作、沟通交流和领导力^［53］。复苏团队组长应具备做出正确决策、良好预见以及组织能力。团队成员之间有效的沟通是团队默契协作的核心，有助于改善新生儿临床结局，减少和消除可避免的新生儿死亡^{［12-13，54-55］}。一项基于视频录像进行新生儿复苏质量改进的研究，分为改进前、中和后3个阶段记录复苏事件，对每一次复苏事件进行视频回放和复苏后总结。与改进前相比，在复苏的准备工作、确保遵守初始复苏步骤、提高正压通气质量以及团队沟通方面得到了改善^［56］。研究表明，复苏前讨论、复苏后总结和使用“复苏物品核查表”（建议等级1级，证据级别C-LD级），可改善产房内新生儿复苏团队的沟通，减少气管插管次数，增加新生儿转入NICU时体温正常的比例^{［10，57］}。

九、新生儿复苏伦理——不启动和停止复苏

【推荐建议】  如果复苏的所有步骤均已完成，而始终无法检测到心率，应在生后20min后团队与患儿监护人讨论，做出继续或停止复苏的决定（建议等级1级，证据级别C-LD级）。决定应个体化，取决于社会、母亲和胎儿/新生儿等多方面因素（建议等级2a级，证据级别C-EO级）。

【循证依据】  经产前咨询和监护人参与决策，考虑到新生儿疾病和治疗的负担，即使给予复苏和重症监护，其生存或健康存活的可能性很小，在下述情况（可能不限于这些情况）可以不进行新生儿复苏或仅给予有限步骤的复苏操作（建议等级2a级，证据级别C-EO级），包括：即将出生的新生儿处于生存能力的最低限（胎龄<22～24周）、可能早期死亡、已知有严重合并症^［58-61］。2015年国际复苏指南对停止复苏的时间界定在生后10 min，而2020年版则指出对于已经接受复苏的新生儿，所有复苏步骤均已尽力实施并完成，但生后20 min新生儿依然没有心率，复苏团队应与新生儿家庭讨论是否考虑停止复苏，并为相关人员提供适当和及时的支持^［1，29］（建议等级1级，证据级别C-LD级）。这一变更是基于目前关于亚低温治疗的观察性研究和随机对照试验显示生后10 min或者更长时间检测到心率的病例，无严重合并症存活的比例各不相同^［62-63］。有系列病例报道显示，尽管生后20 min未检测到心率，依然有少数存活者远期结局良好^［64-65］。因此，是否继续或停止复苏，取决于复苏操作是否已经尽到最大努力，是否有后续先进和完善的新生儿治疗措施（如亚低温治疗），分娩前的具体情况以及家庭的救治意愿^［1，29］等多个因素，做出个体化决定。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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