我国围产期B族链球菌感染的现状及筛查策略（第一部分）

李樉　杨慧霞

作者单位：100034  北京大学第一医院妇产科

通信作者：杨慧霞，Email：[e-mail]

围产期孕妇感染不仅可危害自身健康，还可导致胎儿畸形、胎儿生长受限、流产、早产，严重时可致胎儿死亡，增加新生儿感染、脑性瘫痪等并发症。病毒（如巨细胞病毒、风疹病毒、微小病毒 B19、肝炎病毒、寨卡病毒等）、B族链球菌（group B Streptococcus，GBS）等细菌，以及其他病原体如弓形虫、梅毒、衣原体等，均可引起妊娠期感染性疾病。妊娠期的不同阶段、不同病原微生物的感染，对母体及胎婴儿的影响存在极大差异。近年来，国内外基于临床研究证据，不断推出妊娠期感染性疾病筛查、诊断及处理的合理方案[1-2]。2008年本刊曾策划相关专题，杨慧霞和董悦[3]撰写了《基于循证医学的原则处理妊娠期感染性疾病》一文，随后本刊也陆续发表相关文章[4-5]，以指导临床医生规范地进行妊娠期感染性疾病的筛查和处理。由于目前围孕期弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和其他病原体（toxoplasm，rubella virus，cytomegalo virus，herpes simplex virus and others，TORCH）筛查处理情况较混乱，而围产期巨细胞病毒感染是导致新生儿感染主要原因之一，故本刊组织专家讨论并达成《妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识》[6]，以期指导相关疾病的临床处理。

另外，GBS是西方国家围产期感染的首要病原菌，其不仅可以感染孕产妇，更是新生儿早期败血症和脑膜炎最常见的原因[7-9]，且新生儿病死率高，成为困扰西方国家严重的公共卫生问题。因此，美国和欧洲各国均制定了相应的预防策略和指南。国内对GBS感染一直相对认识不足，早期报道我国GBS感染引起的后果远不如西方国家严重，病死率亦低于国外[10-11]。近年来，陆续有研究表明GBS可导致孕产妇及新生儿严重感染，导致不良妊娠结局的发生[12-15]，才引起国内学者的重视。虽然国内一些医疗机构相继开展了孕晚期常规筛查，但仍存在一些问题。本文结合我国GBS的研究现状和国际GBS的预防策略，对国内GBS的筛查及预防围产儿感染的相关问题提出一些建议。

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GBS的微生物学与定植特点

GBS是一种需氧革兰阳性球菌，又名无乳链球菌，正常定植于人下生殖道及胃肠道，直肠为主要部位，可通过会阴上行至阴道，属于条件致病菌[7]。GBS定植后可以短暂带菌、间歇带菌或慢性带菌，故同一孕妇妊娠期不同阶段GBS的检测结果可能不同。分娩时孕妇生殖道或胃肠道GBS定植状态是新生儿感染的主要危险因素，且与新生儿GBS早发型感染密切相关[8-9,11]。GBS的定植率与人种、民族、年龄、地域、社会经济状况、性行为等因素有关。在性生活活跃、有多次妊娠史和患有妊娠期糖尿病的女性更易携带[12]。

GBS总体定植率为17.9%，非洲最高为22.4%，其次为美洲的19.7%，欧洲为19.0%，东南亚最低为11.1%[16]。我国孕晚期孕妇GBS定植率为3.5%~32.4%[17]。提示国内外定植率差异较大，可能与取材部位、方法、检测孕周及检测方法存在差异有关。我国对于孕产妇GBS的定植情况尚无大样本的流行病学资料。因此，有必要开展基于大样本的流行病学调查，统一取材及检测的方法。例如，可以按照美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）[8]推荐的取材方法，在阴道下1/3和直肠取样进行GBS检测。此外，国内抗生素耐药情况较严重，使得应用国际推荐的增菌培养基进行增菌的效果并不理想[17]。因此，有必要寻找适于国内的特异性GBS培养方法，或其他适于临床应用的方法，以了解GBS在中国孕产妇中的定植率，进而制订GBS筛查和预防策略。

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GBS的围产期危害

GBS是围产期感染的首要病原菌，其不仅可引起孕产妇生殖道、泌尿系统感染，以及绒毛膜羊膜炎、产褥感染、孕产妇败血症等，还可导致胎死宫内。此外，还与流产、早产、胎膜早破等密切相关[8-9,17-18]。GBS也是导致新生儿败血症和脑膜炎最常见的原因之一，甚至导致围产儿死亡，幸存者可有严重神经系统后遗症[8-9,18]。根据发病时间，可将新生儿GBS感染分为早发型及晚发型感染。

1.早发型感染：发生在生后7 d内，一般在出生后24~48 h发病。垂直传播是早发型感染的主要传播途径。大多数新生儿GBS感染发生在产程中或胎膜破裂时，GBS可上行入侵宫腔，胎儿可能吸入GBS至肺部而发生感染[8-9]。早发型感染以肺炎和败血症为主要表现，脑膜炎的发生率低于10%[7-9]。

2.晚发型感染：发生在生后7 d~3个月内，由产时垂直传播及出生后水平传播所致，主要表现为脑膜炎，常呈隐匿性发病，表现为发热、昏睡、颅内高压等，病死率为20%，存活的婴儿中15%~30%可有严重的后遗症[7-9]。在欧美地区，GBS是新生儿败血症和脑膜炎最常见的发病原因。20世纪90年代，欧美地区因GBS所致新生儿早发型感染的发生率为1.7/1 000~3/1 000[8]。自2002年美国CDC建议对孕35~37周的孕妇常规筛查GBS及产程中预防性使用抗生素，使新生儿早发型感染的发生率下降了80%。尽管如此，在美国GBS仍然是导致新生儿感染和死亡的首要原因[8-9]。我国关于GBS感染的研究尚处于起步阶段，相关报道并不多，对其严重性的认识相对不足。1995年至2000年，国内报道认为GBS 感染引起的后果远不如西方国家严重，病死率低于国外[10-11]。然而近年来，国内许多研究均表明围产期GBS感染会导致严重的妊娠不良结局，对母儿危害严重[12-15]。可见，GBS在我国危害同样严重，故围产学界应重视GBS感染，积极开展相关研究，制订相应诊治规范，以预防或减少围产儿GBS感染，进而改善母婴预后。