摘要 建议
在人生中的各个阶段，包括妊娠阶段，坚持规律的体力活动能够促进健康。妊娠阶段也恰好是养成良好生活习惯的理想时期。对此，ACOG提出建议如下：
● 妊娠期间进行体力活动风险极小，并对大多数妇女有益。但妊娠期会发生正常的解剖和生理改变，且需顾及胎儿需求，所以要求孕妇对自身日常锻炼计划做出必要的调整。在推荐一种锻炼计划之前，必须先对该妇女进行全面的临床评估，确保其不患有某些需避免体力活动的疾病。
● 无论是处于备孕期、妊娠期或分娩后，均鼓励无妊娠并发症的妇女积极开展各项有氧运动和体能训练。
● 妇产科医生或是其他产科护理人员在推荐妊娠期间进行体力活动之前，需仔细评估该妇女是否患有产科或其他并发症。在医嘱中，通常很少建议孕妇绝对卧床休息，大多数情况下考虑允许其活动。妊娠期间进行规律的体力活动能够维护并改善健康状况、帮助管理体重、降低妊娠期糖尿病风险、促进心理健康。
● 其他应关注问题是：锻炼对各个具体妊娠结果的影响，提供锻炼咨询的最有效的方式，最佳运动强度与频率。需开展的相似研究为：建立一个考虑了职业体育运动对于母胎健康影响的证据基础。
介绍
体力活动的定义
由骨骼肌收缩所引起的任何身体动作。在人生中的各个阶段都能维护并改善心血管系统和呼吸系统健康、降低肥胖及其合并症的风险、并很大程度的延长寿命。备孕期有健康生活方式的妇女，如规律运动、营养膳食和拒绝吸烟，应该鼓励其一直保持。备孕期无健康生活方式的妇女，应该鼓励其将真个妊娠过程作为养成更健康生活习惯的契机。
锻炼的定义
一种利用计划性、结构性、以及重复性的肢体活动来提高一个或多个身体部位的健康状况的体力活动，是健康生活方式的重要一环。妇产科医师或其他产科护理人员应鼓励孕妇积极保持或开始锻炼，锻炼是达到最佳健康状况的必要条件。
2008年，美国卫生及公共服务部门发布了美国人体力活动指南。该指南推荐处于妊娠期或产后的健康妇女，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快速行走。这项推荐很快推广并调整后纳入医嘱。该指南建议：备孕期习惯性地参与如跑步或者慢跑这样高强度有氧运动的孕妇，或是活动量较大的孕妇，可以在妊娠期及产后继续保持锻炼，但要求其与健康顾问讨论后确定适宜的运动方式和时长，并时刻关注身体状况。世界卫生组织和美国运动医学学院发布了循证建议，提出锻炼对于大多数成年人的有利影响是毋庸置疑，其好处远远大于风险。
缺乏体力活动是全球第四大早期死亡危险因素。妊娠过程中缺乏体力活动及体重增长过快，作为一种独立危险因素，极易引起母亲肥胖或是患有包括妊娠期糖尿病在内的种种产科并发症。一些病人、妇产科医师或其他产科护理人员认为妊娠过程中常规的体力活动可能会导致流产、胎儿生长受限、肌肉骨骼受伤或是早产。事实上，这些观点在无并发症孕妇身上并未被证实。如果孕妇本身无产科或其他并发症及禁忌症，妊娠期间从事体力活动是安全的，需鼓励孕妇保持或开始锻炼。如孕妇本身有产科或其他并发症，需建立个性化的运动指标。对于这一人群，妇产科医师或其他产科护理人员在推荐参与妊娠期间体力活动前，需仔细评估健康状况。
与妊娠期间锻炼相关的解剖和生理观点：
医生在推荐参与锻炼时，需考虑妊娠所引起的正常解剖和生理改变。妊娠期间最大的生理改变是体重增加，以及由于着力点的改变而引起的脊柱进行性前弯。在身体负重时，会使关节和脊柱受力增加，结果超过60%的孕妇会感到轻微背痛。通过锻炼增强腹部和背部肌肉的力量可以降低这一风险。妊娠期血容量、心率、心搏量及心输出量通常均增加。这些血液动力学改变建立了必要的循环储备，使孕妇和胎儿无论在休息或是锻炼时都能维持的正常生理过程。某些需长时间不动的特殊瑜伽动作或仰卧位，可导致静脉回流减少，使得10 - 20%的孕妇发生低血压，需尽量避免该情况发生。
妊娠过程中也存在较多呼吸生理变化。总潮气量增加，每分通气量随之增加50%。肺储备生理性量减少，使得运动厌氧的能力、剧烈的有氧运动中的氧利用能力均受损。妊娠期发生的生理性呼吸性碱中毒可能不足以弥补由剧烈运动引起的代谢性酸中毒。同时，妊娠期孕妇的主观劳动负荷和最大运动量减少，特别是那些超重或肥胖的个体，更无法进行稍剧烈的运动。此时，参与有氧训练可以提高正常体重和超重孕妇的携氧能力。
体温的调节主要依赖于环境温度和水化作用。在进行体力活动时，尤其第一产程孕妇，需补充充足的水分、着宽松舒适的衣衫、避免体温过高和出汗。孕妇泡热水浴或蒸桑拿这样接触热源，或是发热，会增加其核心体温，会导致胎儿神经管缺陷的风险增加。值得注意的是，锻炼同样会引起的核心体温的增加，但增加值远低于风险温度。至少目前的研究并未发现锻炼产热会引起胎儿神经管缺陷。
尽管妊娠期会发生许多解剖和生理改变，锻炼的风险极小且对大多数妇女有益。妊娠期最常见的运动伤为骨骼肌肉伤，80%与下肢水肿相关，和关节松弛的关系也很密切。
胎儿对母亲锻炼的反应：
大部分关于胎儿对于母亲锻炼的反应的研究，都聚焦于胎心率的变化以及胎儿出生体重变化。研究表明，在锻炼中及锻炼后胎心率变化甚微，仅高于基线10-30次每分。三份meta分析表明，妊娠期间锻炼的孕妇和对照组相比，其胎儿出生体重之间的差别极小。但在第三产程时积极锻炼的孕妇和对照组相比，其胎儿出生体重更可能会轻200-400g，但这种差异并不足以引起胎儿生长受限。一个关于第二产程中进行剧烈运动后的脐血流、胎心率及各项生理指标的队列研究发现，无论是活跃还是不活跃的孕妇和其胎儿都能耐受30分钟的剧烈运动。
妊娠期开展锻炼的好处：
研究表明，妊娠期间进行规律的有氧运动可以改善并维护孕妇身体健康。虽然目前证据尚不足，但一些对妊娠结局有益的方面已经显现，且没有对无禁忌症的孕妇有害的证据。尽管来自随机对照试验的证据是有限的，产科学方面研究依然发现，妊娠期间开展锻炼可以有效降低妊娠期糖尿病的发生风险、减少剖宫产和手术阴道分娩率、缩短产后恢复时间。研究表明：妊娠期锻炼可以降低患妊娠期糖尿病的孕妇的血糖水平或是帮助预防子痫前期。无论是正常体重、超重、肥胖妇女，锻炼仅会减少妊娠期增加体重之中的极少一部分（1-2kg）。
推荐一种锻炼计划
动机咨询：
因为有着追求更健康生活的主观动力并且频繁进行医疗咨询，所以妊娠期是妇女重塑生活习惯和养成健康生活方式的理想时期。如果医生此时提出建议，病人会更依从地积极控制体重、加大体力活动、注重平衡饮食。目前已经成功地利用原本用于戒烟的5A动机咨询法进行了饮食和锻炼咨询。其中，5A动机咨询法内容包括：询问、建议、评估、帮助、整理。妇产科医师和其他产科护理人员可考虑采用5A法对无并发症和禁忌症的孕妇进行锻炼的动机咨询。
个性化锻炼计划医嘱：
孕妇参与锻炼的原则与正常人无异。医生在推荐一种锻炼计划前需仔细对病人进行临床评估，确保其不患有需限制体力活动的疾病。一个合格的锻炼计划需达到的最终目标为：每周5-7日，每日至少20-30分钟中等强度运动。该标准适于推广并需调整后纳入医嘱。方框3中罗列出了妊娠期间安全和不安全的体力活动。医生应鼓励无并发症妇女在备孕期、妊娠期和产后均积极参与锻炼。
已有报道指出，积极参与锻炼的孕妇会有更低的心率，所以利用自感用力度评级比心率参数更能有效监测妊娠期间锻炼强度。轻微强度锻炼的自感用力度级别在6-10的量表中应达到13-14。“聊天测试”是测量用力度的另一种方法，只要妇女在运动过程中仍能聊天，久说明她没有过度锻炼。建议运动中补充充足水分，避免长时间平躺，在方框4中的危险征兆出现时及时停止运动。
在备孕期久坐不动的孕妇更应该有一个循序渐进的锻炼过程。虽然妊娠期最大运动强度尚未确定，但在备孕期规律运动的妇女，以及无并发症的妇女可以考虑开展如慢跑或是有氧操这样高强度的锻炼项目。由于超过45分钟高强度的运动可能会引起低血糖症，为防止这种危险发生，孕妇需在运动前摄入充足热量并限制运动环节的时长。
长时间的运动需在恒温环境或是有空调控温的环境中进行，并密切注意孕妇水分和热量的摄入量。研究表明，孕妇在控温环境中运动且可控制自我运动量，若其核心体温上升小于1.5°C / 30分钟，则仍处于安全范围内。虽然妊娠中锻炼及脱水会小幅增加宫缩，但目前尚无官方证据表明高强度训练会诱发早产或分娩。
文体活动：
孕妇广泛参与文体活动是安全的，但需避免会伤及腹部的动作。应避免潜水，因为胎儿的肺循环中尚无滤泡形成。生活在平原的孕妇于海拔6000英尺处进行体力活动也是安全的。
特殊人群：
系统回顾表明，对妊娠期间卧床可防止早产这一普遍观点目前尚无可信证据。美国妇产科医师协会认为“卧床休息不能有效预防早产，不应作为常规推荐。”常期卧床并缺乏运动会引起会引起静脉血栓、骨质脱钙和心血管机能去适应作用。在医嘱中，通常很少建议孕妇绝对卧床休息，大多数情况下考虑允许其活动。
医生应鼓励肥胖孕妇在妊娠过程中重塑健康的生活方式，包括积极参与体力活动和适度节食。肥胖孕妇需从低强度、短时间运动开始，并逐渐加强运动强度。最近的研究测试了运动对于孕妇、肥胖妇女和减肥中妇女的影响，结果是锻炼并不会引起任何妊娠不良结局。
医生需频繁且密切地注意处于妊娠期的职业运动选手，因为她们在妊娠期间更倾向于保持较高强度训练，并在产后更早地恢复原本的高强度训练。这些运动选手在运动中更应避免体温过高、补充充足水分和热量，防止因自身体重减轻而影响胎儿生长。
职业体育运动：
有关母胎健康结局和职业体育运动之间关系的证据是复杂且局限的。一份以62篇报道为基础的meta分析，评估了可能与5大职业暴露因素相关的产科疾病，分别是：早产、低出生体重、小于胎龄儿、子痫前期、妊娠期高血压，而5大职业暴露因素则是：工作时长、轮班、负重、站立和体力工作负荷。评估结果为职业暴露引发相关产科疾病风险极小，但对于职业暴露定义的不同会影响本次分析结果。与之相反的是一项纳入了62000名荷兰妇女的队列研究，该研究发现每日负重量与早产之间存在剂量-反应关系。每日负重超过10次，每次负重量大于20kg，会使早产风险增加。
美国医学会科学事务委员会1984年的指南规定了妊娠期间职业负重的重量限制，这一标准沿袭多年但内容并不具体，没有区分是连续负重还是断续负重，也没有考虑负重类型。最近提出的指南来自于美国国家职业安全卫生研究所，提出了最大负荷限制的公式。该公式适用于90%的健康妇女。一项使用该公式的相关研究，介绍了孕妇在最大负荷限制下能从事的各种形式的负重，同时也介绍了无合并症的处于妊娠期的工人能够承担的负荷阈值。同时研究者也提出长期负重环境中可能会使肌肉和骨骼受伤，从而建议妇产科医师和其他产科护理人员在向病人推荐负重计划前，需谨慎进行临床评估，包括正式的申请职业卫生专业分析，以确定患者的最大负荷限制。
产后锻炼：
产后是妇产科医师和其他产科护理人员发起、建议并加强病人拥有健康生活习惯理念的良好时机。产后恢复锻炼或参与新的锻炼计划都是能保持终生健康的生活习惯。一些报告表明，产后缺乏锻炼的妇女更易发生超重与肥胖。由于分娩方式不同以及是否有产科或其他并发症存在，产后锻炼计划的恢复时间也不同。一些妇女在产后几天内即可恢复锻炼。若无手术或其他并发症，快速恢复锻炼并无风险。盆底肌锻炼甚至可以在产后立刻开展。
哺乳期妇女定期的有氧运动可改善心血管健康状况，且不影响奶水的产生和组成、以及婴儿的成长。哺乳期妇女应考虑在运动前哺乳，以避免运动造成的乳房充血。注意在运动时保证充足的水分摄入。
结论
尽管妊娠会引起相应的解剖和生理变化，妊娠期锻炼仍旧风险极小且对妇女有益。无论备孕期、妊娠期或产后均应鼓励妇女积极参与锻炼。妇产科医师和其他产科护理人员在建议病人参与锻炼前需仔细评估其是否患有产科或其他并发症。虽然证据有限，但已经发现锻炼可以改善妊娠结局，且未发现反面的证据。妊娠期参与锻炼和体力活动有益健康且可避免体重过度增长。锻炼也可能预防子痫前期和妊娠期糖尿病的发生，且可以降低剖宫产率。其他应关注问题是：锻炼对各个具体妊娠结果的影响，提供锻炼咨询的最有效的方式，以及最佳运动强度与频率。需开展的相似研究为：建立一个考虑了职业体育运动对于母胎健康影响的优质的证据基础。
文章来源：Obstet Gynecol.2015 Dec;126(6):e135-42.
翻译：刘兴会 李姝颖 陈锰
单位：四川大学华西第二医院
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