随着近几年国内外权威高血压指南的陆续更新，高血压的分级、风险评估、治疗范围、药物选择及个体化治疗等问题重回大众视野。今天，我们就从指南更新与比较入手，探讨临床实践中高血压诊疗及管理策略的优化之路。
来源丨医学界心血管频道
7月8日，2018年“超级观点 共领前沿”高血压大师班上海站，邀请了台湾大学医学院附属医院心内科主任医师王宗道教授发表精彩演讲，并以“最新高血压指南的更新：我们应该如何应用于日常实践”为题，详细阐述了关于国内外权威高血压指南更新要点，以及高血压诊断、治疗与管理的变化和精彩观点。
王宗道教授现场演讲照片
2017美国心脏协会（AHA）将高血压重新定义为130/80 mmHg，二级高血压定义为≥140/90 mmHg，并提出不论患者的年龄、高血压水平和合并症如何，均应在一个月内将血压降至130/80 mmHg以下[1]。
而2018欧洲心脏病学会及高血压学会（ESC/ESH）延续了高血压140/90 mmHg的定义，二级高血压定义为160/100 mmHg-180/110 mmHg，三级高血压为180/110 mmHg以上。
欧洲指南认为，合并糖尿病/心血管疾病（CVD）/卒中后/短暂性脑缺血发作的高血压患者需将血压降至130/80 mmHg以下，合并慢性肾病（CKD）/超过65岁的高血压患者只需在三个月内将收缩压（SBP）降至130mmHg-140mmHg之间即可[2]。
王宗道教授分析，欧洲指南较美国指南更为宽松，但其面对老年高血压患者治疗放宽的做法存在争议，2017年AHA指南更适合3期高血压患者，而2018年ESC / ESH指南更适合1期高血压患者。
根据欧洲指南内容[2]和多年临床经验，王宗道教授总结准确获取真实血压数值的正确做法应包括以下3点：
建议间隔1~2分钟，测量三次血压（如果测量两次读取差距10 mmHg以上务必要测第三次），取其中数值较低的两次计算平均值。
应在患者安静或休息状态下测量。
应使用校正过的血压计。
王宗道教授在分析血压测量相关研究[3]后表示，测量血压时有无他人在旁并不会影响血压真实数值，使用以上方法所得血压数值与家庭血压或24h血压意义相同，可用于临床治疗参考。
2017AHA建议，当患者满足一级高血压（超过130/80 mmHg）和确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/心血管疾病年风险超过1%的条件时，即可开启降压药物治疗及生活方式干预，同时建议如果一个月药物治疗仍不能将血压降至130/80 mmHg以下，就应加用药物，并在1个月内进行重复血压评估。
2018ESC/ESH颁布了高血压分级与风险评估融合的高血压危险程度指导[4]，并指出血压超过130/80 mmHg即可考虑药物治疗，尤其是合并CVD、CKD的患者。血压超过140/90 mmHg、合并1~2个危险因素的患者应立即开始药物治疗。
图1：高血压所致器官损害
王宗道教授指出，考虑血压与风险结合是制定个体化降压治疗的前提，欧洲指南在对高血压危险程度进行分层后简化了风险评估的操作，降低了个体化治疗的实践难度。
曾有研究[5]指出降压治疗存在降低阈值导致副作用（J曲线）的表现，收缩压＜107 mmHg后的全因死亡率随血压的降低而升高。
王宗道教授在细心分析了不同病因死亡率的数据后发现，随访期间患者心血管死亡率的下降始终与降压有关，之所以出现收缩压＜107 mmHg后全因死亡率上升的情况，应归咎于非心血管死亡事件（低血压患者本体素质等原因），提示降压始终能给高龄群体带来一定的心血管获益。
2018ESC/ESH提出，初始治疗应选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 钙离子通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，加强治疗则可联用ACEI/ARB CCB 利尿剂，或加入其他药物[6]。
王宗道教授介绍，由于亚洲代谢综合征群体的血压与摄入盐量高度相关[7]，为减免亚洲高血压患者的心血管不良事件，排钠作用在降压治疗中十分重要。
循证医学研究证实，ARB可通过辅助人体排钠来降低盐敏感性较高患者的夜间血压[8]。另一方面，高血压作为ASCVD的一大成因，有研究显示收缩压降至120mmHg以下即可显著逆转斑块[9]，其中奥美沙坦已被证实在该血压水平附近时能够减少0.7%的斑块体积[10]，疗效甚至与他汀类药物相当，且能够维持12小时疗效[11]，更有助于斑块稳定，是适合亚洲高血压患者的降压药物。
在谈及个体化治疗时，王宗道教授总结，欧洲指南已经提出了治疗范围、简化了风险评估的操作，我们可以通过靶器官检测（心电图、尿蛋白等）的方式让疗效具象化，以便更好地了解患者适合的血压范围及制定下一步治疗计划。
本次会议不仅分享了国内外高血压指南更新后的异同点，也引发了在场学者们关于亚洲高血压管理策略的讨论与回应，逐渐达成了积极干预各级高血压治疗、重视融合风险评估的治疗分层方案、努力实践个体化治疗的一致观点。
参考文献
1.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.Hypertension. 2017.
2.2018 ESC/ESH: Classification of office BP and definitions of hypertension “grade”.Eur Heart J 2018, in press.
3.Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials.BMJ 2008;336:1121-1123.
4.2018 ESC/ESH: Classification of hypertension “stages” (new), simplified risk assessment.Eur Heart J 2018, in press.
5.Zanchetti A (2010) Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve. Eur Heart J 31:2837-2840.
6.2018 ESC/ESH: Core drug-treatment strateg.Eur Heart J 2018, in press.
7.Metabolic syndrome and saltsensitivity of blood pressure in non - diabetic people inChina:a dietary intervention study . Lancet, 2009, 373:829 -835.
8.Sacubitril/Valsartan (LCZ696) on Natriuresis, Diuresis, Blood Pressures, and NT-proBNP in Salt-Sensitive Hypertension. Hypertension. 2017 Jan;69(1):32-41.
9.Effects of normal,pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progressionof coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006;48:833-8.2.
10.A Serial Volumetric Intrasound Analysis From the OLIVUS(Impact of Olmesartan on Progression of Coronary Atherosclerosis:evaluation by Intra Vascular UltraSound)Trial.J Am Coll Cardiol 2010;55:976-82.
11.Antihypertensive activity of angiotensin II AT1 receptor antagonists: a systematic review of studies with 24 h ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2007; 25: 1327-1336.
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