神经鞘瘤又称为雪旺氏细胞瘤，是由周围神经鞘膜的schwann细胞所形成的肿瘤。神经鞘瘤一般多为单发，是软组织常见的良性肿瘤，而神经鞘瘤发生于骨内者很少见，占原发性骨肿瘤的0.2％。本文就胫骨近端原发性骨神经鞘瘤１例的诊疗进行论述，希望能为骨原发性神经鞘瘤的诊疗提供帮助。
临床资料
患者：女，40岁，回族，因“反复右膝关节疼痛、活动受限10余年”就诊于甘肃省中医院关节骨一科。患者10年前无明显诱因出现右膝关节外疼痛、活动受限症状，对症诊疗后未见明显好转，为求进一步诊治就诊于该院。患者无发热，既往无其他系统疾病史及肝炎等传染病史。
入院体检：患者无贫血貌，无皮肤黏膜淤点、淤斑及皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及。右膝关节胫骨结节处触及明显的包块，质硬，推之不移，压痛明显。局部皮温及皮色正常，右膝关节各方向活动正常，髌骨研磨试验（－），膝关节过身过屈试验（－），侧搬试验（－），右下肢皮肤感觉正常，远端血运可。左下肢未见异常。
回顾分析患者的相关实验室检查、影像学检查、病理检查及治疗过程资料，现报告如下。
影像学表现
患者入院后先后行X线、CT及MR检查，结果如下。X线片所见：右膝关节结构尚可，胫骨关节面下可见不规则膨胀性低密度影，呈泡沫样，其内可见多发粗细不均的分隔影，边缘骨皮质变薄，未见明显骨膜反应，周围软组织未见明显异常（图1）。
CT示：右胫骨上端骨干增粗，关节面下可见溶骨性、偏心性、膨胀性骨质破坏，骨壳内面凹凸不平，见不规则分隔，近端突破关节面，骨破坏区未见明显骨质硬化及骨膜反应，其内为软组织密度影。病变右后方突破骨皮质并外膨，临近腓骨受压（图2）。
MRI示：右胫骨上端骨干增粗，关节面下可见溶骨性、偏心性、膨胀性骨质破坏，呈欠均匀长T1（图3-4）、T2WI呈欠均匀高信号（图5），STIR序列呈混杂高信号，增强呈明显强化，其内见条片状无明显强化区（图6）。病变局部突破关节面延伸至周围软组织，与周围软组织界限尚清晰，邻近肌肉软组织受压推压移位，病变上缘累及平台关节面。邻近腓骨受压。
病理检查
该患者要求术中冰冻，术中送检灰白色碎小组织3块，大小为0.9cm×0.8cm×0.2cm，其中可见米粒大碎骨组织2块（骨组织术中无法切片，冰冻只能对除脂肪外的软组织进行）。镜下仅见少量纤维样组织，细胞核呈杆状、卵圆形及不规则形，胞浆红染，病理回报：送检为少量纤维样组织，请结合临床。
术后送检组织所见：胫骨平台及胫骨上端一段，胫骨平台下2.5cm处见灰白及灰红色结节，大小6cm×4.3cm×2.5cm，并沿胫骨纵轴剖开，关节面下干骺端膨大，骨髓腔内见大量灰白色肿物，并与骨外结节相连，骨皮质已破坏。
镜下见肿瘤组织挤压侵袭骨皮质，瘤组织呈现较为典型的束状型区（AntoniA型）和网状型区（AntoniB型）结构（图7-8），AntoniA型区细胞密集，细胞呈束排列，可见栅栏、漩涡状结构；AntoniB型区细胞疏松，呈网状、波浪状排列，瘤细胞免疫组化结果：S-100（＋＋＋），Viment（＋＋），NF（＋／－），Ki-67＜5％。肿瘤组织病理形态学及免疫组化均支持骨神经鞘瘤诊断。
其他检查
患者血常规示白细胞3.61×109／Ｌ，嗜酸性粒细胞0.04×109／Ｌ，红细胞5.08×1012／Ｌ。生化示：肌酐32.9umol／Ｌ，谷酰转肽酶5.00u／Ｌ。血沉示：51mm／Ｌ。风湿三项示：抗O为408.4IU／ml，类风湿因子11.14IU／ml，CRP1.86mg／Ｌ。
腹部超声：肝内胆管结石（多发），子宫内膜增厚。双下肢彩超：双下肢动脉、深静脉未见明显异常。
诊断及治疗
临床医师结合患者术前影像学检查结果，该患者术前诊断多考虑骨巨细胞瘤。
因术中冰冻未能明确诊断，手术操作以骨巨细胞瘤治疗原则进行，术中操作如下：右膝关节前正中切口，长约20cm，切开皮肤皮下及筋膜层，自骨直肌内缘保留0.5cm腱性组织向下切开，绕过髌骨及髌腱内缘，经过胫骨结节内侧缘伸至胫骨中段，外翻髌骨，屈曲膝关节，清理部分增生滑膜及髌下脂肪垫，切除内外侧半月板并切断前后交叉韧带，沿骨膜剥离胫骨上段瘤体内外两侧组织，保留瘤体包膜完整，于瘤体远端3ｃｍ处横断胫骨，提起瘤体组织，沿瘤体后缘剥离软组织，充分剥离顺利取下瘤体。
术中见：膝关节间隙狭窄，内侧软骨面剥脱，瘤体骨皮质菲薄，上端外侧骨皮质破裂，有鱼肉样组织外露，和周围组织相连。瘤体周围软组织未见明显破坏，肌肉颜色红润，富有弹性。
术后病理诊断为骨内神经鞘瘤伴骨皮质破坏。术后患者手术部位一直有少量渗出物，经多次换药仍疗效不佳，后继发关节腔感染，患者出现发热症状，考虑取出假体以促进伤口愈合，但家属拒绝，遂继续抗感染、对症支持治疗，术后280余天伤口愈合出院。
讨 论
神经鞘瘤是1910年首次由Verocay提出的，多发生于头颈部软组织（占25％－45％），而发生于骨内的该肿瘤是很罕见的，目前世界文献少于200例。骨内含有丰富的神经纤维，这些纤维与血管相伴行，骨神经鞘瘤可能起源于骨膜的小神经分支或伴随骨营养血管的小神经分支，发生部位较多，沿神经干走行分布。骨内神经鞘瘤极为少见，普通型骨神经鞘瘤也为数不多，含有黑色素的骨神经鞘瘤就更为少见，多发生于某些遗传性综合征患者。
目前大多数参考文献显示骨神经鞘瘤最常发生于下颌骨及骶骨，下颌骨多发生于颏孔，其它长骨及扁骨部位发病也有报道，如肋骨、第二趾骨、桡骨、胫骨、腓骨、腰椎、胸椎、肱骨、跟骨等，长骨多发生于骨干或近一端，发生于胫骨的骨神经鞘瘤更是罕见报道。骨神经鞘瘤多数病史较长，从数天至数十年，约25％无特殊症状，少数为体检发现，50％可因肿瘤膨胀性生长引起相应受累部位出现症状而就诊，有并发骨折的报道，如累及颌骨可使面部肿胀，累及骶骨可出现下腹部胀痛、腰痛及下肢麻木等。
本例患者出现右膝关节疼痛、活动受限已10年，因严重影响生活而就诊，余无其他特殊症状及体征。骨神经鞘瘤多发生于20-40岁，关于性别报道不一，Ida等报道有轻微的女性偏爱，而Seong等认为男性所占比例略高。本例患者为女性，40岁，回族，目前尚无患者民族与发病率的相关性报道。骨神经鞘瘤的实验室检查尚无特异性指标，影像学检查也不是很具有典型特征。影像学多呈良性骨肿瘤的表现。
依据肿瘤侵犯骨的方式与部位不同，而表现有所差异
①中心型病灶：肿瘤发生于髓腔，表现为局限性溶骨性破坏，多边界清楚，破坏区与长骨长轴一致，周围有硬化带，中央为低密度，肿瘤者可见分叶或多房囊肿样，骨皮质膨胀；
②哑铃状肿瘤：肿瘤发生于骨营养血管沟入口，呈压迫性半圆性凹陷的骨缺损，并在软组织内生长，呈哑铃状表现；
③骨外病灶：发生于骨膜者，显示为圆形或椭圆形软组织块影，可侵蚀骨皮质。
本例而言，很难与以下疾病相鉴别
①骨巨细胞瘤：因二者均表现位于干骺端、膨胀性、溶骨性、偏心性肿物，内见骨嵴，二者很难鉴别，需依靠病理检查；
②动脉瘤样骨囊肿：一般破坏区无硬化环，病变区较神经鞘瘤更透亮；
③滑膜肉瘤：除溶骨性破坏外，多有软组织肿块影，内有钙化，周围无骨硬化环。
骨神经鞘瘤明确诊断的最终标准还是病理学。大体肿瘤可呈灰白色、黄色或呈暗红色，局部可囊性变，完整切除标本部分可见肿瘤周围有薄层硬化性反应性骨围绕肿瘤的薄厚不一的纤维性包膜，但侵犯骨质及软组织并不是骨神经鞘瘤的恶性诊断标准。骨神经鞘瘤的组织学表现与软组织神经鞘瘤相似。镜下大多数肿瘤边缘区可见纤维性的包膜，肿瘤组织具有明确的组织学分区：AntoniA型区和AntoniB型区。
AntoniA型区：为密集的梭形细胞组成，细胞胞浆淡染呈纤细的束状向核的两端伸展，核呈卵圆形或梭形，核端稍钝，具有薄而清晰的核膜，染色质稀疏呈细颗粒状，核仁小或不见，细胞呈条索或束带状有规律的排列，胞核也呈单或双排有规律的栅栏状，栅栏间为胞体组成的无核空白带。梭形细胞也可围绕一个中心呈漩涡状排列，称“Verocay小体”。
AntoniB型区：细胞较为稀疏，基质为细胞的蛋白液，细胞呈星芒状或梭形，突起稀疏相连，于网眼间见无胞浆、裸核且深染的淋巴样细胞。本例虽冰冻中未能明确诊断，但术后送检标本表现较为典型的神经鞘瘤的组织学改变。
因该肿瘤发生于胫骨者罕见，遂对肿瘤组织进行免疫组织化学染色，结果如下：S-100（＋＋＋），Vimentin（＋＋），NF（＋／－），Ki-67＜5％。S-100是一种神经系统特异性蛋白，存在于胶质细胞和雪旺氏细胞及其肿瘤中；Vimentin（波形蛋白）主要分布于间叶细胞及其起源的肿瘤，是间叶细胞及其肿瘤的特异性标记。S-100为神经鞘瘤较为特异的抗体。具有黑色素的神经鞘瘤除S-100阳性外，HMB45及Melan-A为阳性。
本例患者在术中冰冻未能明确诊断，提示我们可以采取以下措施，以提高术中诊断：
①冰冻单应详细标明术中取材部位；
②术中取材应多点取材；
③增加对罕见骨肿瘤的认识。
骨神经鞘瘤在病理组织学上还应跟非骨化性纤维瘤、神经纤维瘤病、骨纤维结构不良、良性纤维组织细胞瘤等相鉴别。骨神经鞘瘤的治疗仍以刮除后植骨或完整切除为佳，术后可达到治愈，很少复发，但因某些肿瘤的生长部位、体积和侵及范围的影响，不能完整切除，如骶骨神经鞘瘤因其病变部位深，盆腔内又有静脉丛，术中稍有不慎极易发生大出血而危及患者生命，手术难度也相当大，很难彻底切除干净。
骨内黑色素性神经鞘瘤尚无转移的报道。本例患者采取完整切除的治疗方案，但因术后继发感染而愈合不佳，病程迁延达280余天，曾考虑取出假体以促愈合，提示手术过程中严格操作及术后良好的护理对患者的疗效也很关键。
综上所述，由于骨神经鞘瘤发生罕见，其临床症状、实验室检查及影像学检查均缺乏特异性，因此术前明确诊断非常困难，容易误诊，临床医师应提高警惕，在掌握基本业务知识的基础上不断丰富和拓宽对罕见病的认识，及时行肿块病理及免疫组化检查，密切结合病理，尽早确诊以达到良好的治疗效果。值得一提的是术中冰冻对骨神经鞘瘤诊断仍然可行，但需多点取材。
来源：现代肿瘤医学2014年5月第22卷第5期
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