科普与影像学习：乳腺占位性病变

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古典留声机，经典音乐《假日的海滩》

女，41岁。MR200318013

主  诉：发现左乳腺肿物2天。

现病史：患者自述2020年03月15日无意中发现左乳有一肿物，约拇指头大，局部无红肿、疼痛，无发热，无溢乳、溢液等不适。

B超检查：

双乳腺组织最厚约10mm。于左乳腺3点钟位置探及一实质性低回声团，大小约20×17mm，有与皮肤垂直生长趋势，边界不清，形态不规则，无包膜，边缘不整齐，呈蟹足样，内回声不均匀，后方回声无衰减。于左、右乳腺内探及多个无回声团，较大均约6×4mm，边清，规则，内透声可。余腺组织内见散在点状、带状、小片状低回声，尚均匀。CDFI：低回声团周边及内部可见点状、条状血流信号。 

双侧腋窝未探及明显异常回声团。

左乳腺实质性低回声团（BI-RADS分类 4c类，乳腺Cａ？） 

双侧乳腺多发囊肿  ，

磁共振检查：

左侧乳腺体积较对侧增大，形态饱满，于左乳外上象限见一大小约20mm×27mm×25mm不规则长T1、T2 FSE稍高信号结节影，同反相位呈低信号影，边缘较清，信号较均匀，呈浅分叶状，外周隐约见细小“毛刺”影，DWI（b=1000）示病灶弥散受限，呈高信号影，ADC图信号减低，病灶累及临近腺体组织，与临近胸壁分界尚可分，胸壁软组织未见明显异常信号影，增强扫描病灶明显较均匀强化，强化曲线呈速升速降型，临近腺体见小片状类似强化区；病灶外侧见一大小约5mm×7mm小结节状淋巴结影显示，增强扫描呈环形强化；左乳头未见内陷征象。两侧乳腺内尚见多发小结节状长T1、T2 FSE高信号结节影，较大者位于左乳外下象限，直径约5mm，边缘清晰，信号均匀，弥散序列未见信号异常，增强扫描未见强化。

MR影像诊断：左侧乳腺癌并淋巴结转移

手术处理

术中见:左乳外上象限见一肿物，约3cm×3CM，质硬，边界欠清，无明显包膜，周围为增生组织。术程顺利，术后患者安返病房。

病理报告

乳腺癌的影像征象---主要征象

主要征象1---肿块

X线:肿块边缘呈分叶状、不规则形,边缘见小分叶及毛刺,密度多较高。

CT:动态增强多有明显强化,CT值增高约50HU以上，呈“快进快出”强化

MR：①增强:呈向心性强化、导管或段性分布强化;强化方式为“快进快出”,时间信号强度曲线呈MB流出”型。②平扫:肿块呈长T1、不均匀长T2信号。③功能成像:DW呈高信号,ADC值减低;H-MRS上,部分乳腺癌于3.2pm处可出现增高的胆碱峰。

主要征象2---钙化

无定形或模糊钙化、粗糙不均质钙化、细小多形性钙化、细线或细线分枝状钙化。

主要征象3---结构扭曲

乳腺实质与脂肪界面发生扭曲、变形、紊乱,但无明确肿块,可伴或不伴有钙化。

乳腺癌的影像征象---次要征象

①皮肤改变:CT、MR及X线皮肤增厚和局限性凹陷;

②血供增加:CT及MR增强均呈“快进快出”表现

③乳头改变:乳头内陷;

④淋巴结肿大:腋窝及锁骨上淋巴结肿大;

⑤局限性不对称致密:与以前X线片象相比,发现新出现的局限致密区或两侧乳腺对比有不对称局限致密区;

⑥导管征:乳头下一支或数支导管增粗、密度增高、边缘粗糙。

乳腺非特殊类型浸润性癌

乳腺浸润性癌（infiltrating carcinoma）指癌细胞穿破基底膜侵入到间质内生长，多见乳癌总数的75%左右，危害最大。癌肿质地较硬，边界不清，放射状侵润间质，淋巴道转移，可引起病人死亡。

以往的文献报道乳腺非浸润性癌演变为浸润性癌者，30个月4%-5%，5年后9%，10年后15%。

乳腺癌最常见的病理类型是乳腺浸润性癌，而 Ki-67 和雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、 人表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）作为分子分型的评价指 标，目前已成为术后病理免疫组织化学染色的常规检测指标。Ki-67的表达程度可以反映乳腺癌的生物学行为及患者的预后。

病理学分型：目前国内多采用以下病理分型：

1、非浸润性癌

（1）导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）；

（2）小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；

（3）导管内乳头状癌；

（4）乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好；

2、早期浸润性癌

（1）早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）；

（2）早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％）；

3、浸润性癌

（1）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好；

（2）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素；

4、其它罕见癌

临床表现

中老年人最多见，90%为40岁以上。

可出现乳腺局部不适，刺痛，放射痛，经前胀痛，

肿块多在外上，中心区次之，坚硬，大小不等，一般2-3cm，边界清或不清，推之稍动。

癌瘤浅表侵犯皮肤，出现橘皮样外观，乳头回缩，单纯癌1/2有腋下淋巴结转移。

非特殊类型浸润性癌磁共振影像特点：

 ⑴形态：圆形或卵圆形，分叶状，不规则形 ；

⑵边缘：光滑 ，不规则 ，毛刺；

⑶内部强化特点：均匀强化 ；不均匀强化 ，周边环形强化；

⑷时间-信号强度曲线：

主要Ⅱ型、Ⅲ型；