颈动脉支架成形术专家共识

显然，血管重建术仍需要进一步研究，而且研究中应该包括“最佳药物治疗”对照组。另一个争论的问题是合适的CEA标准。在ACAS和ACST 2个研究中都得出狭窄大于60％的无症状性患者中CEA疗效优于阿司匹林的结论，但ACST研究并没有发现狭窄程度在60％～90％之间的患者卒中风险有任何差异(ACAS研究没有对其进行评价)。既然CEA与阿司匹林相比，每年绝对的卒中风险减少率为1％，那么我们就有理由对无症状性颈动脉血管重建术的血管狭窄标准是否应该增加至80％表示怀疑。1998年修订的AHA指南提出了这个问题并且修改了早期指南所推荐的CEA标准：无症状性狭窄程度大于60％且外科风险小于3％；无症状性狭窄大于75％且外科风险陛在3％-5％。值得注意的是AHA指南并没有明确指出狭窄的严重程度应该通过血管造影还是无创检查技术测量，大多数随机CEA试验通过血管造影，而大多数外科医生则使用颈动脉双功能超声标准。

随机的临床试验数据仅仅支持CEA血管重建术。如果目前CEA和CAS比较的临床试验能够证明它们具有相同的效果或CAS更优越，那么对于CEA低风险的患者CAS可能成为一种技术上的选择。

8．4无症状性CEA高危患者的血管重建术  对于严重颈动脉狭窄且CEA高风险患者的治疗目前仍有争议，因为这些患者被排除在CEA和药物治疗比较的随机试验之外。在这些高风险患者中并没有足够的证据证实药物治疗或手术治疗后对于5年无卒中存活率的影响，尽管其CEA风险比低危患者明显增加。目前应着重明确如果血管重建术的风险较高，那么其益处将得到否定；虽然CEA会带来更高的风险但并不能要求患者行CAS治疗。目前需要研究一些CEA高危的无症状颈动脉狭窄患者使用药物治疗的疗效，因为这可能是最好的治疗选择。同时，这些CEA高风险患者可入组到一些非随机登记研究中，以获取一些其他资料。

8．5年龄  随着年龄的增长，收缩期高血压、心房颤动、全身动脉粥样硬化以及脑血管疾病的风险也在增加，所有这些都会增加老年人卒中风险。就某一个患者来讲，也许很难评估每一个因素的相关风险，因此需进行综合治疗。就卒中预防的最佳方法而言，很明显应用阿司匹林、p一受体阻滞剂、他汀类药物、ACE抑制剂

进行内科治疗，安全、耐受性良好，并且这类药物可降低心血管疾病的发病率和死亡率，即便在老年患者中也如此。相反，老年患者在CEA后发生并发症的风险较高，正因为如此，一些CEA的随机试验并未纳入老年患者。尽管SAPPHIER研究报道指出，与CEA相比，高危患者在CAS后30 d和1年的不良事件发生率较低。CREST研究在研究的导入阶段未纳入80岁以上的老年人，因为CAS后卒中和死亡的风险较高。在CREATE研究中，30 d时，最强的独立卒中预测因子是释放保护伞的持续时间；年龄不是CAS后卒中或死亡的独立预测因子。研究人员推测，如果出现Ⅲ型主动脉弓以及头臂干解剖变异等复杂情况就容易导致较长且复杂的CAS术程，而这两者在老年患者中皆较常见，进而增加了手术并发症的风险。因此，对于无症状颈动脉狭窄的老年患者的最佳治疗方法尚未确定。当然对患者进行内科治疗和减少危险因素是非常恰当的。单独的内科疗法对预期寿命少于5年的患者来说尤为合理。对于症状性狭窄、预期寿命大于5年的患者，血管重建术是有意义的，尤其是对于男性患者。尽管有些可靠的数据表明CAS也许比CEA更安全且侵人性较小，但血管重建术的技术选择仍不是很确定。进一步的研究需要评估内科疗法与CAS的相对优势，同时，在1个CAS登记研究中连续的纳入一些高危患者是非常有必要的。

8．6女性  与低龄、高加索人、非糖尿病女性患者相比，年龄大于65岁、非裔美国女性、女性糖尿病患者患动脉粥样硬化和卒中的风险较高。对这些高危亚组人群应该用阿司匹林进行卒中一级预防。来自于NASCET研究的数据表明，与单独应用阿司匹林相比，症状性颈动脉狭窄70％-99％的女性在CEA后预防卒中效果优于单独使用阿司匹林。但是症状性狭窄50％～69％的女性未能从CEA获益。ACAS试验中无症状的女性，与应用阿司匹林相比，未能从CEA中获益。但ACST研究表明女性可以适当地从CEA中获益。男性与女性从CEA中获益不一致，这可能是因为女性在CEA后并发症的风险较高。相反，没有报道指出高危人群在CAS后30 d或1年发生卒中或死亡情况有性别差异。进一步研究需要在有(无)症状颈动脉狭窄的高(低)风险女性中进行。同时，女性应该入组到一些正在进行CAS登记研究或随机对照研究中，不应有偏移，只要符合人选标准和排除标准即可。

8．7需要行冠状动脉搭桥术(CABG)的颈动脉狭窄患者  需要行CABG的患者，围手术期卒中风险是有TIA和卒中史的患者的3倍，是无症状颈动脉狭窄大于75％患者的9倍。拟行心脏外科手术的患者如果有下列体征需接受术前双侧颈动脉检查，包括：颈动脉杂音、年龄大于65岁、周围动脉疾病、TIA或卒中病史、吸烟、冠状动脉左主干疾病。显著的颈动脉狭窄患者可行颈动脉血管重建术。根据患者的症状、疾病的严重程度、血管重建的紧急程度安排血管重建术的时间和顺序。可应用CABG直接治疗(不预先处理颈动脉狭窄)无症状性颈动脉狭窄合并严重的左主干疾病、顽固性急性冠脉综合症或其他急性CABG指证是可行的。相反，近期内有TIA(小于2周)或颈动脉狭窄大于50％的患者，如果CABG可以安全的推迟几天应考虑急诊CEA。近期的大部分指南推荐CEA应在CABG之前或与其同时进行，适用于症状性颈动脉狭窄大于50％或无症状的颈动脉狭窄大于80％的患者。同时进行CEA与CABG手术的风险是否比分别进行2次外科手术的风险高还不清楚，风险包括死亡率4．7％、卒中3．0％、M12．2％。如果手术分阶段进行，在CABG之前行颈动脉血管重建后并发症的发生率就会降低。对于可以延迟行CABG 4-5周的患者，CEA高危者也可以行CAS。既然CAS患者要用氯吡格雷治疗1个月，最好是将CABG推迟5周。