总会有一道光可以穿破愚昧的云雾！
颈动脉支架置入术(CAS)、颈动脉内膜剥脱术 (CEA)及强化药物治疗(OMT)是当前颈动脉狭窄的主要治疗方式。对于无症状性颈动脉狭窄的患者，激进or保守，治疗方式的选择仍备受争议！
之前聊过与丁老的故事，丁老是一例经查体发现的无症状性颈动脉狭窄的患者。继而，丁老选择了颈动脉支架置入手术（CAS）。
而今天要聊的也是一例经查体发现的无症状性颈动脉狭窄的患者，不同的是患者选择了动脉内膜剥脱术（CEA）。
患者，男，73岁
主诉：查体发现右侧颈内动脉起始部重度狭窄
现病史：患者2020.07.22体检时行颈动脉超声示“双侧颈动脉粥样斑块形成，右侧颈内动脉起始部重度狭窄”，行颅脑CTP、颈动脉CTA及颈动脉高分辨血管壁MRI检查示“双侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段硬化斑块形成，右侧管腔重度狭窄”。患者无明显症状，未行特殊治疗。今患者为求进一步诊治来我科就诊，以颈动脉狭窄入院。
颅脑CTP示患者双侧颈内动脉供血区CBV、CBF未见明显差异性降低，右侧颈内动脉供血区MTT、TTP较对侧延长，提示右侧颈内动脉颅内供血区有低灌注
颈动脉CTA是右侧颈总动脉球部及颈内动脉颈段起始段偏心性狭窄，局部可见小灶状钙化；通过对比剂显示情况间接提示斑块长约1.7cm
3D TOF示右侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段可见重度偏心性增厚并管腔狭窄（颈内动脉起始段为著），T1WI呈不均质混杂信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见病变管壁呈不均质强化，内见高强化灶，纤维帽欠光整；根据MRI软组织高对比分辨率，可直接测量病变管壁（长约2.2cm）
T1WI示病变管壁内可见高信号灶，相应位置 MP-RAGE序列呈高信号（信号强度高于相同层面肌肉信号强度的150%）；左侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段未见明显T1WI、MP-RAGE高信号
T1WI+C示右侧颈动脉斑块可见多发性高强化灶，整体强化程度要高于对侧
不难发现数个影响动脉斑块易损性的指标:斑块内小出血灶+高强化（斑块内新生滋养血管化）+不规整纤维帽；综合右侧颈动脉斑块的影像学特点可以判定该斑块为易损性斑块。
颈动脉CTA主要评价病变血管的狭窄程度，而当今诊疗评价已不再满足于单纯的血管狭窄程度，需要的更多的是有关斑块易损以及脑卒中复发风险的诊断信息。颈动脉高分辨血管壁MRI算是基本上能够满足对上述指标的评价！
如前所述，患者进行了颈动脉内膜剥脱术。剥脱的内膜大体病理切片中可见内膜偏心性增厚，横切面示内膜下大脂质核坏死及灶状出血；剥脱下的内膜约2cm左右。
术后约6个月复查可见右侧颈总动脉球部、颈内动脉颈段起始段管腔较前明显通畅。
在过去的30年里，大量的随机临床试验评估了颈动脉内膜切除术和支架置入术在无症状性颈动脉狭窄患者预防脑卒中的益处。
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对于无症状性颈动脉狭窄，最关心的便是脑卒中发生的风险到底有多高？！
一项基于无症状性颈动脉狭窄程度的脑卒中发生风险的人群队列研究——Risk of stroke in relation to degree of asymptomatic carotid stenosis: a population-based cohort study, systematic review, and meta-analysis 于2021年3月份发表在Lancet Neurology上。
该前瞻性研究主要目的为确定对于接受现代内科药物治疗的患者，无症状颈动脉狭窄的狭窄程度与同侧卒中风险之间是否具有相关性。研究结果表明，与当前指南的假设以及先前随机对照试验的亚组分析结果相反，队列研究中报道的脑卒中发生风险与无症状颈动脉狭窄的程度具有高度相关性，这也说明了严重狭窄患者动脉内膜切除术的获益可能被低估。相反，在现代药物治疗中，中度狭窄患者的5年卒中风险较低，这就对血管重建的益处提出了质疑。
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在无症状颈动脉狭窄患者中，采用多模态神经血管成像对血管重建患者进行以脑卒中发生风险为导向的血运重建术选择是否具有相关性和可行性？
一项包含多个前瞻性队列研究的Mete分析——Prevalence of High-Risk Plaques and Risk of Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis: A Meta-analysis于2020年12月发表在JAMA Nuerology上。
该Meta 分析的目的在于评价以脑卒中发生风险分层为导向来筛选适合血运重建患者的相关性和可行性。最终作者认为，在无症状颈动脉狭窄患者中高危斑块很常见，同侧缺血性脑血管事件的风险高于目前公认的估计值。除了评价狭窄程度以外，常规评估无症状颈动脉狭窄的其他特征可能有助于改善危险分层和优化治疗。
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包括荟萃分析在内的多项研究表明，当筛选高卒中风险和血管重建获益的无症状颈动脉狭窄时，综合评估颈动脉斑块特征比狭窄程度会更加有帮助。
国际颈动脉支架研究（ICSS）是有关症状性颈动脉狭窄比较支架和内膜剥脱的研究，于2015年2月Leo H Bonati等在Lancet发表了长期随访结果。该研究主要目的是比较CEA与CAS在发生严重或致残性卒中或死亡的差异。最后作者认为，症状性颈动脉狭窄支架和内膜剥脱手术的长期预后和致死或致残性卒中的风险类似。
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对于CEA或者CAS治疗颈动脉狭窄，哪个获益更高？（一）
2010年NEJM上发布了CREST研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）的4年随访结果，发现支架和内膜剥脱两组复合终点事件（围手术期卒中、心梗或死亡，以及随后的同侧卒中）没有显著性差异。2016年3月NEJM公布了CREST研究的10年随访结果。最终作者认为，经过10年随访支架组和内膜剥脱组围手术期卒中、心梗、或死亡以及随后同侧卒中发生率没有显著性差异。两组间手术后同侧卒中发生率也没有差异。
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对于CEA或者CAS治疗颈动脉狭窄，哪个获益更高？（二）
ACT（Asymptomatic Carotid Trial）I于2016年3月发表在NEJM上，目的在于探讨无症状性颈动脉严重狭窄选择内膜剥脱和支架联合血栓保护装置的优劣。该研究弥补了CREST研究不足。最终作者认为，对于外科手术并发症风险不高的无症状性严重颈动脉狭窄患者，支架不次于内膜剥脱（1年主要复合终点发生率）。随访5年，两组间非手术相关卒中、所有卒中和存活没有显著性差异。
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对于不同年龄段的颈动脉狭窄患者，CEA和CAS的手术获益是否有差异？
为了进一步评价不同年龄采用CEA和CAS的差异，George Howard等在2016年3月的Lancet上发布了他们对四项研究（分别是EVA-3S，SPACE，ICSS和CREST）的meta分析，目的在于探讨症状性颈动脉狭窄不同治疗方式如CEA和CAS围手术期（从随机到120天）卒中和死亡风险以及长期随访同侧卒中的风险与年龄（年龄按照每5年进行分组）的关系。
最终作者认为在这些RCT研究中，对于年龄>70-74岁的患者CEA优于CAS。在老年患者中，这种差异几乎全部归因于CAS增加了围手术期（120天内）卒中的风险。年龄对CEA围手术期的风险影响很小，对CAS和CEA手术后（120天以后）的风险影响也很小。
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对于不同狭窄程度的颈动脉狭窄患者，CEA和CAS的手术获益是否有差异？
2018年7月来自英国的Leo H Bonati等在Lancet Neurology上公布了ICSS事先设定的二次分析结果，目的在于定量随机后高达10年的中度-严重再狭窄（>=50%）的长期风险，探究两种手术后再狭窄是否会导致高风险的卒中复发，另外还探讨了再狭窄的危险因素。最终作者认为至少中度（>=50%）再狭窄更常见于支架组，并且在全部患者中这会增加同侧卒中的风险。需要进一步探讨支架和内膜剥脱患者再狭窄介导卒中风险的差别。
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CEA和CAS的围手术期安全性如何？术后同侧脑卒中发生风险又如何？
2019年4月来自美国的Thomas G Brott等对四项大型随机对照（CAS vs CEA）试验（EVA-3S, SPACE, ICSS, 和 CREST）的个体化患者-水平数据进行了汇总分析， 目的在于比较 CAS 和 CEA 对症状性颈动脉狭窄患者的长期预后。主要复合性终点为随机120天内（围手术期风险）卒中或死亡风险，或随机后10年同侧卒中风险（手术后风险）。
最终作者认为CAS 和 CEA手术后期的预后类似，提示两种治疗方案的长期预后皆很持久。虽然CEA 的长期预后（围手术期和手术后联合风险）更加，提示随着 CAS 围手术期安全性的改善两种治疗方案的预后将会类似。
写在后面
该患者年龄＞70岁，颈动脉重度狭窄，颈动脉高分辨血管壁MRI提示含易损斑块，采取CEA治疗可能比内科强化治疗获益更高。这也是属于上述相关研究中所定义的高危风险人群。
关于无症状性颈动脉狭窄患者干预的必要性，全面的影像学评估及随访可能提供有价值的信息。结合上述几项大型研究结果，尽管部分研究表明CEA与CAS手术获益是无差异的，部分研究结果的不同有可能归咎于患者选择的偏倚，但是后续基于狭窄程度或年龄等不同风险分层指标的研究似乎也表明了两者的获益差异。进而，这也需要未来进行更加细化的基于不同危险分层的研究来评估无症状性颈动脉狭窄干预的必要性。
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