乳腺癌患者腋窝淋巴结术中评估

本文原载于《英国医学杂志中文版》2015年第2期

对于乳腺癌手术的患者，术中腋窝淋巴结评估的主要优势在于一个手术既能诊断也能切除转移病灶。但是，术中评估腋窝淋巴结状态也存在一些不足，使其临床应用受到质疑，包括担忧评估是否准确以及是否所有前哨淋巴结病变的患者都应接受额外治疗。

对准确性的质疑

术中评估腋窝淋巴结的几种方法包括冰冻切片分析、印片细胞学检查、一步核酸扩增。英国国家医疗卫生及社会服务优选研究所(NICE)于2011年批准了一步核酸扩增技术在临床的应用，目前这是在英国最为广泛使用的腋窝淋巴结分级方法¹。

近期一项荟萃分析对一步核酸扩增法评估腋窝淋巴结状态的准确性提出了质疑²。一步核酸扩增是基于检测细胞角蛋白19(cytokeratin 19)mRNA的水平，细胞角蛋白19的表达水平在不同瘤体甚至同一瘤体内部有差异，复制倍数在每微升4 700～14 000拷贝之间。该荟萃分析的结论是，在一个固定肿瘤容量的瘤体中复制拷贝数不同且范围宽，阻碍了准确甄别淋巴结宏转移(≥2 mm)²。与组织学检查相比，一步核酸扩增的阳性预测值仅为0.79，作者得出结论，通过此法发现腋窝淋巴结阳性的患者中，微转移达到21%，这些并不需要行腋窝淋巴结清扫。很清楚，NICE应该重新评估一步核酸扩增的应用指南。

必须治疗吗？

对于淋巴结阳性的患者，是否需要额外治疗的质疑源自美国一项25年随访的关键性研究³。美国国家外科联合乳腺和肠道项目(NSABP) B-04试验发现，接受腋窝放疗或腋窝淋巴结清扫术的腋窝淋巴结临床阴性乳腺癌患者与仅在淋巴结可触及后再予治疗的患者相比，并无生存获益。最近，美国外科医师学院肿瘤组Z0011试验评价了对淋巴结临床阴性的患者，腋窝淋巴结清扫在保乳手术并予术后放疗和辅助系统治疗中的作用⁴。该研究将发现有1到2个前哨淋巴结阳性的患者随机分配到腋窝淋巴结清扫组和单纯前哨淋巴结活检组，并对两组结局进行比较。研究中位随访6.3年，发现两组间腋窝淋巴结复发率无统计学差异(分别为0.5%和0.9%)，腋窝淋巴结清扫对生存无显著改善。尽管该试验入组的患者例数少于最初设计，但其结果仍具有统计学意义^4,5。由于患者均接受了有效的系统治疗，该试验两组的死亡率均较低，从而减少了腋窝淋巴结手术对生存影响的可能。然而，腋窝淋巴结清扫却明显导致了淋巴水肿发生率增高⁵。

已有两项试验证实腋窝淋巴结转移病灶小者不需要行腋窝淋巴结清扫术。NSABP B-32试验将5 600例淋巴结临床阴性的乳腺癌患者随机分配到两组，分别接受腋窝淋巴结清扫或单纯前哨淋巴结活检术⁶。超过4 000例患者淋巴结病理学HE染色阴性，免疫组化结果证实这些患者中616例患者存在腋窝淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞。10年随访显示，对于微转移患者腋窝淋巴结清扫术相较于单纯的前哨淋巴结活检，患者的局部控制和总生存率并无显著获益。与此相似，欧洲一项大型随机对照试验发现，对于存在微转移(<2>⁷。这些研究和其他相关的研究促使美国临床肿瘤学会(ASCO)建议，对于只有1～2个淋巴结活检阳性的患者，行保乳手术、全乳放疗，若其临床病理特点类似于Z0011入组病例，则并不需要常规行腋窝淋巴结清扫⁸。

替代治疗

对于前哨淋巴结转移的患者，腋窝放疗是腋窝淋巴结清扫术的一种替代方法。30年前已有研究比较了腋窝放疗和腋窝淋巴结清扫术，并证实两者在生存上无显著性差异^9,10。新近，欧洲一项多中心研究发现，对前哨淋巴结阳性患者，腋窝放疗和腋窝淋巴结清扫在腋窝局部复发和生存上无显著性差异¹¹。但是，腋窝放疗患者淋巴水肿的发生率只有淋巴结清扫患者的一半。因此，对于可能通过腋窝治疗获益的女性患者，局部放疗是对腋窝淋巴结清扫的有效替代，能获得相似的疾病控制率和更低的并发症发生率。

美国很多中心已经放弃前哨淋巴结的术中评估，但在英国，一步核酸扩增仍在广泛应用。综合考虑临床随机试验的结果、ASCO指南、淋巴结转移患者的可替代治疗方式的选择，术中淋巴结评估并非必要。全面分析肿瘤的生物学行为、前哨淋巴结的肿瘤负荷、拟行的放疗或系统全身治疗，据此制定腋窝淋巴结病变的治疗决策势在必行。最为重要的是，患者需要参与到临床决策中。乳腺肿瘤的术中冰冻切片多年前就被放弃，是因为患者在此过程中无法参与治疗计划。现在同样是放弃术中前哨淋巴结评估的时候了。

利益竞争(Competing interests)：We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and have no relevant interests to declare.

来源及同行评议(Provenance and peer review)：Not commissioned; externally peerreviewed

BMJ 2014; 349: g6803 doi: 10.1136/bmj.g6803

参考文献（略）

出版日期：2015-02-18