11月28日，在首届“冠心病学科交叉暨介入治疗（CMIT）”大会，中青年冠脉专家沙龙精彩获奖病例专场，来自首都医科大学附属北京安贞医院的王春梅主任医师汇报了一则题为《貌似简单的LCX近段病变》的病例，引起了现场广泛关注。
61岁男性，因"间断胸痛12年，加重4月"入院。
2003 年，患者因"急性心肌梗死"行冠状动脉旁路移植（CABG）术，LIMA桥至前降支（LAD）远段，OA-PDA静脉桥。2年后复查发现静脉桥闭塞，未予 处理。2007年，因急性前壁心肌梗死，造影提示动脉桥闭塞，于LAD置入2枚支架。2009年，因急性冠脉综合征于LAD再次置入2枚支架。
既往患有高血压病史20年，血压控制尚可；糖尿病史10余年，血糖控制尚可；吸烟史30年，20支/日。
冠脉造影
如（视频1）（视频2）（视频3）（视频4），桥血管闭塞多年，未行桥血管造影。
视频1
视频2
视频3
病例特点
GRACE评分：112（中危），CRUSADE评分：29（低危）。右冠状动脉（RCA）为慢性闭塞，LAD病变位于多个支架远端，迂曲钙化，支架很难到达病变处。而回旋支（LCX）病变位于近段，可能是导致症状出现的原因，目测钙化并不特别重，且无支架，考虑应该可以行PCI术。
策略分析
先对LCX行PCI，如果顺利，再尝试处理LAD病变。
手术过程
送6FEBU3.5指引导管至左主干（LM）开口，送2根导丝到LCX远段，送1枚2.0×15mm球囊于LCX病变处以8～12atm预扩张2次，2.5×18mm支架无法到位。换6FEBU3.75指引导管至LM开口，再次预扩张病变处，支架仍无法通过。
使用2.25×6mm切割球囊到达病变处扩张，2.25×14mm支架艰难到达病变处，于中段以10atm释放。2.5×18mm支架于LCX近段，以10atm释放，与中段支架串联，中段支架远端夹层。
送1枚2.0×15mm球囊于支架近段后扩张后，无法到达远端，换另1枚2.5×9mm球囊于近段支架后扩张，造影见LCX支架段无残余狭窄，支架远端出现夹层，因血管严重迂曲成角，未予处理（视频5）（视频6）（视频7）（视频8）。
术后患者症状缓解，给予强化他汀治疗；复查ADP多次未达标，更换替格瑞洛90mg，2次/日。
第2次介入治疗
2个月后，患者再发胸痛，逐渐加重；术后6个月时轻微活动即受限，平卧时出现症状，硝酸甘油可以缓解，一夜需3～4次坐起喷用硝酸甘油，积极药物治疗无缓解，再次入院。
冠脉造影及病例特点
LCX支架内几乎闭塞，远段再次置入支架困难，LAD病变仍较为严重，且位于支架远段，很难再置入支架（视频9）（视频10）。
策略分析
1.LCX支架内病变，器械能通过吗？①高压球囊后扩张：由于血管较细且严重钙化，后扩张后可能会出现夹层，所以不建议使用；②旋磨：可能损伤LAD开囗支架，磨头可能不易通过LCX开口近段，且中远段血管较细，存在穿孔风险。拟借助Guidezilla导管增加支撑力，辅助器械通过。
2. LCX及LAD病变如何处理？支架？单纯球囊扩张？LCX近段严重支架内再狭窄，为药物涂层球囊（DCB）的理想适应证。对于LAD中远段小血管病变，考虑到近段已置入多枚支架且存在成角和再狭窄，支架通过可能遇到较大困难甚至脱载，也可考虑行DCB扩张。
手术过程
送6F EBU 3.75指引导管至LM开口，送导丝至LCX远段，送2.0×20mm球囊于LCX病变处以8～12atm预扩张2次，拟用2.5×6mm切割球囊行支架 内扩张，但无法到位。更换6FEBU4.0，并在延长导管（Guidezilla）支撑下艰难通过。拟用2.5×30mmDCB扩张病变处，但仍通过困 难，经反复扩张后，DCB艰难通过，扩张后血流良好。
使用2.0×20mm球囊预扩LAD，扩张后无夹层，再用2.0×20mmDCB扩张LAD病变处，血流良好，术毕（视频11）（视频12）（视频13）。
术后，患者症状缓解，继续给予抗血小板治疗。随访至今无症状，继续随访。
本例患者为61岁男性，CABG术后，LAD支架术后。最初判断LCX近段病变钙化不是特别严重，且无支架，考虑可行PCI术。
第1次手术采用双导丝技术、更换指引导管（EBU3.5-EBU3.75），以及2.0球囊充分预扩张后，支架反复无法通过。后使用切割球囊，支架艰难到位，置入2枚支架，高压球囊行后扩张无法到达支架远端。
2月后，LCX支架内几乎闭塞，病变非常棘手，但如不处理，患者病情进展将无法控制。选择EBU3.75指引导管，球囊预扩张后，切割球囊无法到位。更换EBU4.0，并在Guidezilla延长导管支撑下艰难通过，后使用DCB扩张病变。考虑LAD病变较为严重，且位于多个支架远端，很难再置入支架，也使用DCB扩张。
1. 严重钙化成角病变，支架无法通过如何处理？
2. 如何合理选择药物涂层球囊与支架？
夏昆（北京朝阳医院）：
本例LCX近段弥漫钙化，成角不光在LM和LCX开口，还表现在多个血管段，所以该病变处理起来肯定很困难。
苗立夫（北京华信医院）：
①本例中，升主动脉和前降支长轴之间有点横位，伸出的器材和LCX走行角度为135°，前向推送力约有32%被抵消掉了。为了提高支撑力，指引导管的选择上，AL比XP可能更合适，例如AL1.5；
②LCX近段血管直径大于2.75，可以使用球囊在远段扩张，再把"5进6"子母导管送进中段，这样再输送支架，可能会更容易一些。
黄党生（解放军总医院第一附属医院）：
本例为搭桥术后，远段血管条件不佳，再次搭桥的机会已经不多。且为钙化成角病变，需要考虑的可能还是现有技术问题：包括提高指引导管的支撑力、使用切割球囊、高压球囊、以及旋磨术。
聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院）：
①切割球囊：严重钙化是切割球囊的非适应症，建议在轻中度钙化，或旋磨后使用；
②旋磨：在LCX行旋磨术比较困难，磨头在第一道弯不容易通过，除非有特殊的器械辅助，因此在LCX行旋磨术较少。根据我们的经验，中段成角比较大的地方，最需要旋磨，但是容易夹层；钙化病变，斑块主要位于外侧缘，如果旋磨，也特别容易夹层。
③"5 进6"子母导管与Guidezilla延长导管的区别："5进6"子母导管，理论上头端可以伸出14 mm，但是实际上不能伸出10 mm；导管前段非常软，有可能会弹出来；在5F指引导管的内腔使用1.25磨头很困难。Guidezilla延长导管，近段25mm相当是一个拉条，导管前端 可以伸出很长；导管本身的支撑力较强；导管不需要交换，使用方便；内腔支持1.25的磨头。
④我们医院在2014年12月开始使用DCB，本例LAD病变位于支架远端，LCX为支架内再狭窄，均不适合再次置入支架，因此选择使用DCB。此外，本例LCX是否还会再狭窄仍需再观察。
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