【收藏】低分子肝素临床使用注意事项

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本期主持：张理主任 郑州市中医院

低分子肝素 是由普通肝素(UFH)经酶解或化学降解的方法制得的分子量较小的肝素片断,其分子量为

4000~6000D。低分子肝素与肝素相比具有皮下注射吸收好、半衰期长、生物利用度高、不良反应少等优势。

肝素的抗凝作用一般认为主要通过2个方面:

A、对凝血酶的抑制作用；

B、对凝血活性因子Xa(FXa)的抑制作用。

两者都依赖于肝素的戊糖结构与抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)的结合，经肝素结合的抗凝血酶-Ⅲ结合凝血酶和FXa的能力增强，其中肝素抗凝血酶的作用不但要求肝素与AT-Ⅲ的结合，还同时要求肝素与凝血酶的直接结合，这就需要肝素分子有足够的长度(至少18个单糖的长度，分子量至少为5000D)，但肝素增强抗凝血酶-Ⅲ抑制FXa的作用不需要肝素与FXa直接接触，此种作用对肝素无最低分子量上的要求。LMWH由于片断较短，大部分分子长度均小于18个单糖长度，因此其抗凝血酶的作用远低于其抗FXa作用。研究表明肝素抗FXa与抗凝血酶的活性之比约为1，而LMWH抗FXa与抗凝血酶的活性之比为2~4。肝素的强大的抗凝血酶的作用是导致出血综合征的主要原因，由于LMWH主要表现为抗FXa作用，对抗凝血酶的作用较小,故在达到有效的抗凝作用的同时可以减少肝素所致的出血等不良反应，在临床应用上很有价值。[1]

那么，在临床工作中会不会出现低分子肝素导致的出血等不良反应呢？一旦出现该如何处理呢？请看下面精彩病例：

病例简介

女性，85岁，5天前因胸闷入院，查心电图：房颤伴快心室率（133次/分），既往未诉房颤病史，有高血压病史10年，其余无特殊，入院时血红蛋白110g/L，BNP 10300pg/ml，凝血功能正常。入院后给予依诺肝素抗凝，第三天出现大面积左侧下胸壁及腹壁皮下血肿，血红蛋白70g/L，给予输血，腹部加压绷带固定，冷辅，输血等对症措施，外科会诊无手术指征。

目前凝血功能正常，血小板283，停用所有抗栓药物，考虑低分子相关性皮下血肿，请教各位老师有没有好的经验？

专家支招

滕继伟（唐都医院）：

@张理（郑州市中医院） 血肿怎么形成的？

一定看看有没有继续出血的征象，如果没有会慢慢吸收。

张理（郑州市中医院）：

@唐都医院 滕继伟 这两天有缓慢出血的情况，给予输血；每天复查血常规。

滕继伟（唐都医院）：

@张理（郑州市中医院） 抗凝药物都停掉了吧。

张理（郑州市中医院）：

@唐都医院 滕继伟 所有抗栓药物都停了。

滕继伟（唐都医院）：

@张理（郑州市中医院） 超声看看血肿内部有没有血流，如果没有会慢慢吸收。

郑轶（郑州市中医院）：

这个病人很惭愧，应该是低分子肝素打到肌层了，直到病人出现腹痛低血压晕厥才发现是腹壁血肿，查体观察不够细致，护理队伍培训规范皮下注射。停抗栓抗血小板药物，腹带加压包扎，输血，观察，出血逐渐停止，慢慢吸收吧。

滕继伟（唐都医院）：

@张理（郑州市中医院） @郑轶 郑州市中医院  应该是的，我也遇到过。避免方法正如郑主任所说：规范护理操作，主管医师术后查看病人要仔细：包括穿刺处，皮下等等。