尚方慧诊
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前 言
在解读癌症生存影响因素：如何最大化病人的生存？文章中，我们讲述了癌症病理类型、分期和患者体力状况对生存的影响。但是癌症生存率这个使用频率很高的评估手段，却非常令人困惑，而且不同场景下用癌症生存数据来进行评估时，其目的、方法和结论都相去甚远，患者和家属不知道该如何理解和解读。因此本文主要讲述癌症（5年）生存率。
癌症生存率相关的基本概念
癌症生存率是什么？
癌症生存率是一种统计数据，通常表示在特定的时间内，某种类型的癌症患者中存活的人所占的百分比。癌症生存率通常使用5年的总生存率（Overall Survival, OS），也常常简称为生存率，根据情况也可能使用1年、2年或10年生存率等。
生存率通常以百分比表示。例如，如果膀胱癌的5年生存率为78%。这意味着在所有膀胱癌患者中，每100人中大约有78人在诊断后5年仍然幸存；每100人中约有22人在5年内死亡。
癌症的相对生存率和绝对生存率
取决于研究需要什么样的结果，癌症生存率可以是绝对的，也可以是相对的。
癌症的绝对生存率（Absolute survival rate）：它不依赖于任何比较，只是简单计算癌症确诊后患者生存的百分比。
癌症的相对生存率（Relative survival rate）：指癌症患者相对普通人群的生存率，用特定的时间内癌症患者在诊断后存活的百分比，除以同时期内一般人群（同一性别和年龄）生存率。有时，与一般人群的生存率相比，这个百分比甚至可以达到100%或超过100%。正确的健康检查和及时的治疗是获得高生存率的主要因素。一些癌症患者有更好的机会获得最好的癌症治疗，因此，他们比相同年龄和性别总人群的生存得更好，当然这也取决于癌症的类型和分期。如果不做说明，一般讲的是相对生存率。
例如，如果膀胱癌的5年生存率为78%，如果同一时期普通男性（年龄结构相似）的5年生存率为76%，则膀胱癌的5年相对总生存率为78%/76%=102.6%。这表明这一时期的男性更有可能死于其他原因，而不是死于膀胱癌。
如果膀胱癌的5年生存率为78%，如果同一时期普通男性（年龄结构相似）的5年生存率为80%，则膀胱癌的5年相对总生存率为78%/80%=97.5%。这表明这一时期的男性更有可能死于膀胱癌，而不是其他原因。
其他癌症生存率：DFS，PFS
生存率并没有具体说明癌症幸存者是否在5年内仍接受治疗，或是否已经没有癌症或经历了复发，或者经历了怎样的副作用等。其他类型的癌症生存率包括：
无病生存率DFS。这是接受抗癌治疗后没有证据表明癌症存在的患者百分比。DFS改善不代表总生存OS自然而言随之改善，因为不同患者复发模式各不相同，且复发后也有不同的治疗手段。
无进展生存率PFS。这是接受抗癌治疗后患者百分比，这些患者要么没有癌症复发的迹象，要么癌症一直保持稳定而没有生长扩散。同样，PFS改善不代表总生存OS自然而言随之改善，不同患者进展模式各不相同，且进展后也有不同的治疗手段。
但是需要特别强调的是，总生存OS或中位生存时间才是检验某种药物或治疗手段的金标准，毕竟癌症最大的威胁是其致命性，而且绝大多数癌症患者在有机的结合多种治疗手段后能获得最佳的疗效，并非由单一治疗手段决定。因此只有在总生存OS提高的前提下再看DFS或PFS才有价值和意义。抗癌药物市场巨大，一些肿瘤医生或药厂为了名利，会为各种没有提升生存的不靠谱的药物临床试验结果做解释，用其他指标来替代总生存，例如PFS或DFS或者甚至创造一些指标，直接的讲，这对肿瘤患者和家属而言更多的是误导。
1年、2年或5年生存率不代表患者只能存活1年、2年或5年
癌症生存率通常使用5年生存率，这也并不意味着癌症患者只能存活5年。例如，如果膀胱癌的5年生存率为78%。这意味着：
在所有膀胱癌患者中，每100人中约有78人在诊断后5年仍然幸存，但这78人中的一些人诊断为膀胱癌后的生存时间可能远远长于5年。
在所有膀胱癌患者中，每100人中约有22人在5年内死于膀胱癌，根据情况的不同，这22人的生存时间可能分别为1年，2年，或4.5年不等。
癌症生存率通常使用5年生存率，但这并不意味着癌症在5年后就不会复发了。通常认为癌症复发的概率随着时间的推移而降低，但某些癌症在确诊和治疗的多年后仍会复发。对于某些癌症，如果在最初诊断和治疗后5年内没有复发，以后复发的可能性会小很多。
癌症生存率通常使用5年生存率，但根据情况也会使用1年、2年或10年生存率等。其主要目的是为了提供更好的、预后的参考信息。
例如预后较差的胰腺癌，5年总生存率为个位数，因此常常使用1年或2年生存率来评估。
例如重离子治疗的局部晚期胰腺癌1年总生存率为81%，2年总生存率为60%，中位中生存时间达到26个月：局部晚期胰腺癌，重离子放疗中位生存期可达26月，生存媲美可手术胰腺癌。
但对于预后较好的前列腺癌和乳腺癌，5年总生存率在80%-90%左右，因此也常常使用10年总生存率来进行衡量。
再例如晚期肺癌的5年总生存率也是个位数，因此也常常使用1年或2年生存率来进行衡量。
癌症生存率都用在哪些场景下？
癌症生存率是一种统计数据和量化的评估手段，是用来评估某一部位/类型的肿瘤治疗效果和预后的金标准，也是了解近年来癌症治疗进展的重要指标，同时也给出了癌症治疗的效率和可靠性以及治疗模式的进展。
脱离具体使用场景谈癌症生存率的参考价值不大，我们常常会在如下三种情况看到癌症生存率数据，其统计目的、方法和细节差别很大，对患者的参考价值也各不相同。这三种情况我们会分别举例进行说明：
各国家/地区官方发布的癌症生存数据
一些全球性专业组织发布的癌症生存数据，例如国际癌症控制联盟UICC在更新每种癌症的TNM分期时，也会更新不同分期的癌症生存数据
一些临床分析和临床试验中看到癌症生存率数据
各国家/地区官方发布的癌症生存率数据
世界卫生组织会在《World Cancer Report/世界癌症报告》中发布全球和地区的发病及死亡/生存情况，但一般不会发布5年生存率，主要是统计上的困难。
大家更关注的、经常看到的就是中美两国的癌症统计数据。除了各个国家外，更小的癌症生存计算单位是地区和城市，例如经济和医疗比较发达的北京和上海也会发布自己城市的癌症统计数据（包括发病数据和癌症生存数据）。
各国家/地区发布的癌症生存数据，目的是评估该国家/地区的癌症预防、筛查以及诊疗的总体医疗水平。国家和地区的癌症生存数据有几个特征：
1、这是基于该国家/地区人口卫生经济学的抽样统计结果，其中癌症的生存统计是基于死亡数据，因此这最大程度的反应了真实世界的癌症生存状况。这种生存统计数据和药物等临床试验在高度选择的状况最好的患者人群中、高度受控的诊疗环境下、通过后续随访获得的生存数据有本质上的差别。
2、国家/地区的癌症生存数据是该国家/地区所有癌症类型预防、筛查、诊断和治疗水平多个因素的综合体现，包括了最多样化的患者情况（所有癌症类型、从早期到晚期的所有患者），也包括了最多样化的患者诊疗情况（最高质量的规范化治疗、接受不规范治疗、或放弃治疗等），因此对该国家/地区的癌症生存产生影响的每个因素，其单独影响都被摊薄了。并不是说不能依此来评估当地的癌症治疗水平，而是说要看的更明确具体，不能笼统的看总生存。而药物等临床试验主要是在高度选择的、特定肿瘤、特定分期、特定健康状况患者人群中，评估药物或某种治疗手段单个因素或少数几个因素的效果或影响。
3、国家/地区癌症生存统计一般会给出所有癌症类型总的5年生存率，以及不同癌症类型各自的5年生存率。
因此，在考虑海外就医时，患者和家属可能想要参考国家/地区发布的癌症生存数据，此时有几点是不能忽略的，否则很容易被看起来很高的生存率所误导。
参考国家/地区的癌症生存数据时，请搞清楚该生存率是哪个时间段诊断出来的患者的生存率？是该地区所有癌症的总生存率还是具体某种癌症类型的生存率？某种癌症类型不同分期癌症患者的5年生存率如何？
1、诊断时间：
所有的生存率都是通过对某个时间段（数年的时间内）诊断出来的患者生存数据计算出来的。通常而言，诊断的时间越靠近现在，生存率越高，因为整体卫生水平和癌症诊疗一直在改善。我国开展癌症统计较晚，2002年才开始，目前只有2003-2013年诊断出来的患者生存数据。而美国已经开始癌症统计几十年了，建立了非常成熟的统计机制，因此每年都能更新5年前诊断出来的患者的5年生存率，2019年美国更新了2008-2014年诊断出来的癌症患者生存率。所以，当对比我国和美国的癌症5年生存率时，一定要搞清楚：这两个生存率是同一时间段或临近时间段吗？如果不是，就没有任何参考意义，就像让6岁小孩和20岁的成人赛跑一样。
2、搞清楚是所有癌症类型的生存率，还是具体某种癌症类型的生存率：
某国家/地区的癌症总生存OS是所有癌症类型生存率的加权平均，即某地区所有癌症类型的5年总生存率OS （Overall Survival Rate）=∑当地各癌症在所有癌症的发病占比*当地各癌症的5年生存率。
很显然两个因素（各癌症类型占比，以及各癌症的5年生存率）共同影响该地区所有癌症的5年生存率，所有癌症类型总生存并不能真实的反映不同癌症类型的5年生存率。但很多海外医疗中介和自媒体可能会有意以此误导患者。还是举例讲述吧。
假设有两个地区，A地区和C地区，各有100个患者（所有癌症总生存用的是不同癌症类型患者的占比，不是绝对数目，所以取100个患者这个值完全不影响结论，只是让计算过程简单），其中：
A地区：20个乳腺癌患者，45个前列腺癌患者，30个肺癌患者，5个肝癌患者。
C地区：20个乳腺癌患者，5个前列腺癌患者，30个肺癌患者，45个肝癌患者。
A和C地区各癌症类型5年的生存率完全相同，即：乳腺癌都为80%，前列腺癌都为100%，肺癌都为16%，肝癌都为10%。那么：
A地区所有癌症的5年生存率：OS(A)=20%*80%+45%*100%+30%*16%+5%*10%=66.3%
C地区所有癌症的5年生存率：OS(C)=20%*80%+5%*100%+30%*16%+45%*10%=30.3%
明明每种癌症类型的5年生存率，A国和C国全都是一样的，但是把前列腺癌和肝癌的癌症占比调换一下，A地区所有癌症5年总生存率就是C国的2倍多了（66.3%对比30.3%），这很符合某些自媒体和海外医疗中介的宣传“A国5年癌症生存率是C国的两倍，赴A国治疗能将癌症生存率提升一倍！！！”。这就像把我们中的任何一个人和马云或马化腾放一块计算平均财富是一样，这样我们的人均财富妥妥几百亿，但我们真有几百亿吗？
根据美国癌症协会的预计，2019年20%的新发男性癌症患者是前列腺癌患者，30%的女性癌症患者是乳腺癌患者，且美国早期诊断率很高，前列腺癌5年生存率99%，乳腺癌5年生存率91%，这2种癌症极大的提升了美国所有癌症的5年生存率。但其实美国的一些癌症类型的5年生存率比我国还要低，患者和家属不必过分迷信赴美就医，还是要看具体癌症类型、具体期别、以及具体的癌症治疗方式，回头我们会单独讲述中美癌症5年生存率的真相。
3、除看具体癌症类型的5年生存率外，看这一种癌症不同分期的5年生存率更有价值。所在地区的癌症预防和筛查做的越好，早期癌症患者越多，因此该癌症类型的生存率越高，也有助于提升该地区所有癌症类型的总生存。但是赴该地区就医的肿瘤患者已经无法从预防和筛查中获益，有可能的是获得类似当地同一癌症类型同一期别的患者的诊疗水平，因此参考的对象要明确、有针对性。
全球性的专业组织发布的癌症生存数据
除了各个地方官方发布的癌症生存数据之外，一些全球性的专业组织也会发布癌症生存率数据。例如国际抗癌联盟UICC/AJCC在更新每种癌症的TNM分期时，也会更新不同分期的癌症生存数据。这种国际性的癌症生存数据有几个特征：
这通常是针对某种癌症而不是所有癌症类型的统计数据，例如肺癌统计中分别对小细胞肺癌和非小细胞肺癌生存统计进行了分析，一些少见的类型就没有统计。
这是基于多个国家和地区的癌症统计数据，主要包括发达国家和发展中国家，不发达国家基本上没有可以信赖的癌症统计数据，我国也是从2002年才开始癌症统计工作的。这不能严格算是基于人口卫生经济学的抽样统计结果，但如果放在全球来看，还是比较能代表全球发展中国家和发达国家的整体某一类癌症诊疗的真实水平，以及随时间推移的变化。这种生存统计数据和药物等临床试验在高度选择的患者人群中、高度受控的诊疗环境下、通过后续随访获得的生存数据有本质上的差别。
例如2017年更新的肺癌第八版TNM分期系统对应的所有T，N，M以及TNM分组对应的生存时间和5年生存率，使用的患者数据库是由国际肺癌研究协会IASLC维护和分析的，共包含分别来自阿根廷、丹麦、中国、日本、韩国、巴西、法国、美国、比利时、西班牙、土耳其、挪威、希腊和澳大利亚等16个国家35个癌症中心采集的77156例肺癌患者队列（70967例非小细胞肺癌和6189例小细胞肺癌），这些患者在1999年至2010年确诊并接受手术治疗或联合方式治疗，具体可阅读一文读懂肺癌TNM分期，明明白白自己的诊断和治疗。
在参考这一类的生存数据时，特别需要注意的是统计中患者的诊断时间，一般来讲这种全球性的大规模的协作性统计数据，因为涉及到众多的国家和地区，都比其他统计更滞后一些。例如上述肺癌统计的患者是在1999-2010年确诊并接受治疗的，距离现在至少9年以上了，这段时间内，肺癌的治疗在不断改善，患者的生存也在不断提升，这就是为什么我们一直鼓励大家用上升的积极的态度看待生存数据的原因。
临床分析和临床试验中的癌症生存统计数据
除了上述两种情况之外，患者和家属看到的生存数据可能是在临床回顾分析或临床试验中看到的生存数据了。这包括医生的回顾性分析，也包括药厂/器械厂家赞助肿瘤医生做的临床试验，其目的是为了证实某种药物/器械是否有效，以及疗效如何，为获得药监局审批以及赢得市场竞争做准备。
全球的抗癌药物市场规模高达1000多亿美金，并且每年都在增长。一个抗癌药动不动卖十几亿甚至几十亿也是比较常见的。例如免疫治疗药物Keytruda2018年全球销售71亿美金，Opdivo 2018年全球销售67亿美金，肺癌靶向药物泰瑞莎2018年销售18.6亿美金。这使得癌症药物治疗领域竞争非常激烈，为了突围而出，药厂是非常拼的，一些拿着药厂赞助做临床试验、通过药厂的各种赞助获得了名利的肿瘤医生也是非常拼的。
我们主要以药物临床试验为例讲述这种情况，这和前面两种癌症生存统计有巨大的差别。
l、药物临床试验的最终目的是营利性的：检验一种抗癌药物或治疗手段的金标准是患者生存，临床试验的目的是获得药监局审批、扩大适应征、赢得市场竞争多卖钱，因此临床试验的患者生存数据从一开始就是希望试验结果中患者的生存越高越好。全球专业组织发布的癌症生存率是最客观的、没有任何利益倾向的，各国家和地区的生存数据本身是抽样统计的结果，也相对比较客观，虽然也承担着“癌症患者生存不能随时间推移降低”的政治压力。但是药物临床试验的生存数据客观性就大打折扣了，是以营利为导向的、服务于药厂的。
所以，有时候我们甚至会发现，同一厂家的同一个药品，在2个不同临床试验中，对同一类型患者治疗后的生存数据差别较大，也是很神奇了，这取决于该药品/药厂是赞助该临床试验的，还是被当作对比的一方（没有赞助）。这篇文章中化疗药物就是一例，抗PD-1免疫治疗联合化疗真的是晚期肺癌患者一线治疗神药？
2、药物临床试验的生存数据不能反应真实世界的患者情况，因此临床试验的生存结果是尽最大可能（如高度选择患者）得到的最佳生存结果，但真实世界中患者其实很少能获得临床试验生存结果。因为营利性目的，临床试验的生存结果是越高越好，因此药物临床试验的设定和生存结果距离真实世界非常遥远。正如下图中FDA官员对相关人员的培训材料提及的，药物临床试验有很多缺陷：
对象/患者是在临床试验中高度监控的设定下得到治疗
只对当前疾病“头痛医头，脚痛医脚”，不管患者的其他情况
参与临床试验的都是高度选择、最符合条件的患者（例如年纪较轻、总体健康状况很好等），排除条件筛掉了很多其他患者
临床试验参与的患者数量很有限，（治疗/随访等）时间也有限
但是如果药物获批之后，实际的情况是：
常常超适应征使用（例如获批在肺癌使用的某药物，乳腺癌患者也使用），没有医生的高度监控，使用该药物的患者和临床试验的患者情况差别很大，只有患者的自愿汇报（副作用等）……
3、但即便是如此高度限制的设定、高度选择的患者，药物临床试验的结果也常常不能证实该药物确实提升了癌症患者的总生存（这是金标准）。此时，一些获得药厂各种赞助进行临床试验的肿瘤医生为了名利会搞出很多总生存或中位生存时间的替代性衡量指标，给药厂一个交代（药厂也拿这些数据忽悠协会把药物纳入诊疗指南，使该药物成为印钞机），同时也能发文章，赚名气。无病生存率DFS或无进展生存率PFS已经算是很良心的替代指标了，有时临床医生创造的一些替代性衡量指标真的是充满了天马行空的想象力，让人惊呼“原来这样也可以！”。当然这些医生都是所谓的肿瘤业界大牛，是药厂花了重金捧起来的，一般的医生还没这资格呢。
对于药物或器械等治疗方式的临床试验结果，患者和家属可能需要关注的是：
1、临床试验患者生存到底如何：最终使用金标准（患者生存率或中位生存时间）来衡量，还是用其他替代性指标来衡量该临床试验结果？在高度选择的患者中、高度受控的环境下，临床试验中的药物都不能改善患者生存的话，基本上表明这个药物对比目前治疗手段无法提升生存，甚至有可能更差。
此外，绝大多数癌症患者经由综合治疗能获得最大获益，药物并不是唯一的治疗手段或改善生存的手段。但肿瘤新药整体是越来越贵，如果不能证实该药物确实可提高患者生存，却瞎掰扯其他替代指标的话，对患者和家属而言真的是误导，因为这些替代指标都可以通过其他远比该药物廉价的治疗手段达到，且可能患者生存时间和生存质量更好。还是举例说明吧。
目前可手术的N1和N2的肺癌患者，术后标准治疗是化疗而不是靶向治疗。近期国内有个可手术肺癌患者的药物临床试验结果发表，在EGFR突变患者中，对比靶向治疗吉非替尼（服用2年）和化疗（4轮化疗）的情况，得出的结论是靶向治疗吉非替尼能延缓肺癌患者的颅外转移（除脑转移之外的肝、肺等转移）。这个研究有什么价值目前还不好说，但是如果有人仅仅据此就认为肺癌术后接受靶向治疗优于化疗的话，就非常无知和荒唐可笑了。这里面有几个大问题：
接受术后化疗的肺癌患者如果颅外复发，术后化疗组的复发患者可以选择综合治疗（靶向药物+转移灶局部放疗），也能保证生存时间和生活质量。但是术后接受靶向治疗组的患者如果颅外复发，那么请问此时吉非替尼（服用2年）是否已经耐药，患者该怎么办？等死？尝试二线治疗或昂贵且疗效较差的免疫治疗（有研究表明EGFR突变肺癌患者，接受免疫治疗有效性较低）？最终这两组患者的总生存到底如何？
服用靶向治疗吉非替尼2年vs4轮化疗，费用上的差别巨大，而且长期服用靶向药物导致的药物性肝损伤等副作用也不低。如果靶向治疗耐药后的患者再选择接受二线或免疫治疗的话，那么费用上的差别就更大了。所以用这种方式掏空患者钱包后，到底生存如何呢？能提升患者生存那算是花钱续命，药厂和患者各得其所。但不能提升患者生存却掏空了患者腰包，算不算新时代的劫贫济富呢？
当然了，这种文章业内人都能看到，研究者为了表明严谨性，也承认确实有“接受2年靶向治疗吉非替尼的患者在复发后的一线药物已经被用了”的顾虑。
所以这两组患者无论是从总生存、治疗费用、生活质量/副作用情况，目前这个研究都不能证实术后靶向治疗组有优势。大家明白为什么检验抗癌药物/器械的金标准是生存了吧（总生存率或中位生存时间），因为其他替代指标不仅扯，而且可能非常的坑人。等到能证实改善患者总生存或中位生存时间再说吧。
2、临床试验的患者选择标准：自己是否和临床试验患者病理类型、癌症分期、过往治疗史、总体健康状况等非常相似。
3、临床试验是如何进行、由谁操作的，尤其是手术或放疗的操作：患者/家属在对标的时候，可能要注意能否找到类似水平的医生提供治疗。药物质量是由药厂控制的，但是放疗或手术等操作性较强的治疗方式，临床结果和医生操作经验和水平高度相关。例如我们发表过局部晚期胰腺癌，重离子放疗中位生存期可达26月，生存媲美可手术胰腺癌，但是并不代表每个重离子中心都能达到这个生存目标，这和放疗医生及团队的经验和水平高度相关。
癌症患者生存率的变量
那么从本质上，到底什么影响了癌症患者的生存率呢？在确定患者生存率的同时，需要考虑癌症类型、癌症分期、诊断年份、年龄、性别、地理位置等各种参数。只有考虑到基本的变量和可能性进行计算，癌症的生存率才是可靠、有效的、有参考价值的。
癌症的类型和分期是影响生存率最重要的基本因素。
癌症的类型是计算生存率时要考虑的最重要的因素之一。每种癌症都有其独特的生长模式和生长速度。有些可能迅速转移，而有些可能根本不扩散，这导致了5年生存率的巨大差异。例如癌症之王胰腺癌进展迅速，5年生存率只有5%左右；而前列腺癌则进展缓慢得多，5年生存率在90%左右。
谈及不同癌症类型的时候，根据病理类型来区分，比起根据原发部位/解剖部位来区分，参考价值更大，因为同一原发部位/解剖部位的癌症类型可能差别很大。
例如都是来自肺的癌症，小细胞肺癌就比非小细胞癌凶险得多，5年生存率也更差。
又例如都是来自胰腺部位的癌症，胰腺神经内分泌肿瘤的5年生存率高达62%，和一般的胰腺癌差别甚大。
癌症病理类型可以细分到300多种，对于具体的患者而言，参考具体的病理类型可能价值会更大。但是为了统计的便利性，官方发布的癌症统计数据基本上是根据原发部位来区分，因为这样只需要把癌症分为10多个大类别就可以了，而且也能够反应总体的大致情况。
癌症的分期是计算生存率时要考虑的另一个重要因素之一，按分期查看癌症统计数据比查看整体癌症统计数据更有参考价值。总体而言，期别越晚，癌症在体内扩散范围越广泛。同一癌症类型，各分期的生存从早到晚依次下降，晚期患者生存最差。了解分期可阅读文章一文读懂肿瘤病理分期，一文读懂肺癌TNM分期，明明白白自己的诊断和治疗，一文读懂胃癌的TNM分期，一文读懂胰腺癌的分期，明明白白接受规范化治疗。
例如根据美国2019年癌症统计，2008-2014年间诊断出来的浸润性乳腺癌，5年和10年相对生存率分别为90%和83%。但较为局限的乳腺癌，5年生存率接近99%，而远处转移的晚期乳腺癌5年生存率只有20%多。
早期筛查做的比较好的日本美国，早期癌症患者较多，因此参考时，要考虑这点，至少要针对同一癌症类型、同一期别患者进行比较。
诊断年份也是影响癌症生存率的一个重要因素。一般而言，同一癌症类型，诊断年份越晚（距离现在的时间越近），生存率越高。这种提升主要是和癌症治疗的进展、医疗可及性和医疗质量、以及更好的早期筛查等有关。
地理因素也影响癌症的总生存率，此前讲过各国家/地区发布自己生存数据。不同的地理条件、生活习惯、饮食模式和生活方式、以及人种等的不同，导致不同地理位置的癌症类型的分布差别较大。此外不同地区经济发达的程度、医疗可及性和医疗质量、癌症预防和筛查等的差别也会对诊断出来的癌症期别和生存质量产生很大的影响。
参考诊疗所在地最接近的诊断年份中、同一癌症类型、同一分期的生存情况，对患者和家属的价值会更大，这是参考和对比的基准点，因为还有更多的变量会影响同一癌症类型、同一分期的患者生存，例如肿瘤分级、性别、总体健康状况等等。
肿瘤分级也是影响患者生存的另一个基本因素。级别代表了癌症生长和扩散的速度，但这点通常也不会反映到官方发布的癌症生存率中。级别描述了癌细胞与正常细胞的相似性。通常来讲，癌细胞看起来更像正常细胞，则称之为低级别或高分化。癌细胞看上去更不像是正常的细胞被称为高级别、低分化或未分化。通常来讲，癌细胞级别越低，说明癌细胞越像正常细胞，预后越好。对不同类型的癌症，有不同的分级别的方法。
性别是癌症生存率的另一个基本因素。有些癌症类型是和特定性别相关的。如前列腺癌和阴茎癌只发生在男性身上，而有些癌症如阴道癌、子宫癌、卵巢癌和乳腺癌则只发生在女性身上（极少数男性也会患乳腺癌）。
另外，一些癌症在男性和女性身上发生的数量不同，并且在两性身上可能不会以相同的强度和模式生长。因此，生存率也相应变化。例如男性和女性都会患肺癌，但我国2003-2005年间男性肺癌发病人数约为女性的2倍，且男性肺癌患者5年生存率（15.4%）略低于女性肺癌患者（17.4%）。而我国2003-2005年诊断出来的结直肠癌患者，男性患者5年生存率（48.1%）略高于女性患者（46.2%）。
对个体患者，癌症生存率意味着什么？
如何使用癌症生存率？
患者和医生可能会使用生存统计数据来：
了解患者的预后。在同样的情况下，其他患者的经历可以让患者和医生了解患者的预后：癌症治愈的可能性。其他因素包括年龄和总体健康状况等等。医生利用这些因素帮助患者了解病情的严重性。
制定治疗计划。统计数据还可以显示同一癌症类型和分期的患者对治疗的反应。患者可以使用这些信息以及治疗目标来权衡每个治疗选项的优缺点。
例如，如果有两种治疗方式，其中A方式的患者总生存显著好于B方式，那么患者选择A方式可能是一个更理性的选择，但也有其他因素影响我们的选择，例如费用以及可及性。例如胰腺癌的重离子放疗对比光子放疗：碳离子治疗的1年生存率为81%，2年生存率为60%：而标准治疗（光子调强放疗联合吉西他滨治疗）的1年和2年生存率报道的最好结果分别为63%和23%。（LAP07研究）
例如，如果两种治疗方法给患者类似的生存率，但其中一种有更多的副作用，患者可以选择副作用较少的方案。
例如，一种治疗方式可能提供治愈的机会，但每100人中只有1到2人才有可能治愈。对一些人来说，这种概率足以让患者选择来承受治疗副作用。但对其他患者来说，这种1%-2%治愈的机会不值得承受治疗的副作用。
因此有可能的话，建议患者在详细了解每次治疗的风险和获益后再开始抗癌治疗。
癌症生存率不能告诉你什么？
看到某些癌症生存率的统计数据，可能会令人感到特别沮丧。特定癌症患者的生存率可能是基于成千上万的患者的统计结果。因此，虽然癌症生存率可以让我们大致了解患者所处的环境中的大多数人，但这不能告知个体患者治愈或缓解的机会。因此对个体患者，也可以忽略癌症生存率的统计数据。
生存率还有其他限制。例如：
生存率数据不能提供最新治疗的信息。最新的癌症统计数据中包括的人也是5年前被诊断出来的。最近任何治疗的影响都不会影响至少近期5年内的生存率统计数据。
生存率数据不能告诉我们最终该选择什么治疗方法。这取决于患者和医生。对一些人来说，他们会选择缓解率最高的治疗方法。但许多人在决定时还考虑了其他因素，如副作用、费用和治疗计划的可行性。例如碳离子放疗vs 光子放疗，治疗费用差别很大。
个体患者如何最大限度提升自己的生存概率？
除了癌症类型、分期、健康状况等不可改变的因素外，个体患者接受的诊断和治疗的质量对最终生存有决定性的影响。这也是为什么一些癌症患者选择去日本美国、北上广、或省会城市就医的原因。但是这一定会提升个体患者的生存概率吗？
提升患者个体的生存概率，首先要做到知己知彼。
知己包括要明确患者自己的情况：病理类型、肿瘤分期以及规范化、综合的治疗手段是怎样的。很多初诊的患者和家属，被癌症两个字吓怕了，病理和分期都没都没搞清楚就开始稀里糊涂的接受抗癌治疗了。
知彼包括明确打算去就医的国家/地区和医院，甚至是医生的情况：同一癌症类型、同一分期的患者生存怎样？医生的诊疗水平怎样？如果看到重离子对比光子提升胰腺癌生存，没搞清状况就到了美国，发现美国根本就没有重离子设施。黄种人高发的鼻咽癌患者到美国接受放化疗，最后可能发现疗效还不一定比国内好。早期肺癌、食管癌去美国开刀也不一定预后就比国内强是一样的。
提升患者个体的生存概率，明智决策也很重要。而高水平医生提供的第二以及或多学科会诊MDT也能极大的协助患者。
当然了，良好的长期肿瘤疾病管理需要做到疗效的可持续、经济的可持续、身体和精神的可持续，其中每一点都可以写上几万字，有机会我们会单独讲述这些吧，今天主要说说和生存率相关的一些场景和概念，希望对大家有所帮助。
Reference：
Hongmei Zeng et al, Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries, Lancet Glob Health 2018; 6: e555–67
Rebecca L. Siegel et al, Cancer Statistics,2019, CA CANCER J CLIN 2019;69:7–34
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