2017-02-28滁州市中西医结合医院骨科张文彬
股骨头缺血性坏死（AVN｜）是一种进展性疾病，由于各种原因导致的股骨头血供受损或中断，引起骨细胞及骨髓成分进一步缺血、坏死及随后的修复，继而导致骨小梁断裂、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病，自1888年世界医学界首次认识这一疾病，已成为骨科领域常见的难治性疾病。目前全世界患此病约为3000万，我国约为400万，一般在30~50岁发病。滁州市中西医结合医院骨科张文彬
病因
本病可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，非创伤性在我国的主要原因为肾上腺皮质激素的应用及酗酒。
临床表现
股骨头坏死早期临床症状并不典型，外展髋关节引起疼痛是最常见的症状，有些患者早期可以没有症状，而最先出现的症状是膝关节前内侧疼痛，疼痛可为间歇性或持续性。股骨头塌陷后，可出现髋关节外展、内旋受限，步态改变。检查局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患者轴向叩击痛可呈阳性，Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节半脱位，Allis征及单腿独立试验征可呈阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩。
ARCO分期
1992年，国际骨微循环研究协会（ARCO）在X线、MRI、骨扫描等检察基础上提出了更系统、更全面的ARCO分期，此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用，在阅历了数次改良后这一方法被广泛应用于临床研究中。很多学者以为这是最有用的分期法，对疾病的诊断、治疗和预后有很高的价值。
0期骨活检结果表示有缺血坏死，其他检查正常。
Ⅰ期骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。
A病变范围小于股骨头的15%。
B病变范围占股骨头的15-30%。
C病变范围大于股骨头的30%。
Ⅱ期X线片异常：股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀少。X线检察及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。
A病变范围小于股骨头的15%。
B病变范围占股骨头的15-30%。
C病变范围大于股骨头的30%。
Ⅲ期X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。
A病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2㎜。
B病变范围占股骨头的15-30%或股骨头塌陷2-4㎜。
C病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4㎜。
Ⅳ期X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边沿骨赘形成
辅助检查
1、X线摄片
对早期（0、Ⅰ期）诊断困难，股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死，但在X线片上看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。
2、磁共振（MRI）扫描
近年来，应用磁共振诊断早期股骨头缺血性坏死已受到人们的重视，实践证明磁共振是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。典型的T1加权像改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区，T2加权像可出现双线征。
3、CT检查
对于Ⅱ、Ⅲ期病变，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况，CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况，CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。
4、核素扫描
诊断早期股骨头缺血性坏死敏感性高而特异性低，采用99m锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊，但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。
诊断
1.主要标准
（1）临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质激素应用史、酗酒史。
（2）X线片显示股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。
（3）核素扫描示股骨头内热区中有冷区。
（4）股骨头磁共振的T1加权像呈带状低信号（带状类型）或T2加权像有双线征。
（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。
2.次要标准
（1）X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。
（2）核素骨扫描示冷区或热区。
（3）磁共振显示等质或异质低信号强度而无T1像的带状类型。
符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
治疗
目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的股骨头缺血性坏死，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。
1. 保护性负重
学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论，使用双拐减轻负重可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
2. 药物治疗
适用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）股骨头缺血性坏死，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物介入也有一定疗效。
3. 物理治疗
包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。
4. 手术治疗
多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、Ⅱ、Ⅲ期早期，坏死体积在15%以上的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
（1）股骨头髓芯减压术 建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。
（2）带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于Ⅱ、Ⅲ期AVN，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。
（3）不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的AVN，如果应用恰当，中期疗效较好。
（4）截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括股骨近端内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。
（5）人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（Ⅲ期晚、Ⅳ期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应证、技术要求和并发症，应慎重选择。
人工关节置换术对晚期AVN有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外，学术界对无症状的AVN治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（>30%）、坏死位于负重区的AVN应积极治疗，不应等待症状出现。
5.不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于0期非创伤性AVN，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行磁共振随访。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。
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