桂枝去芍药加麻辛附子汤

张琪医案

赵某某，女，28岁，工人。 

患肾小球肾炎1年余，周身浮肿，尿少，尿量300ml/24h，曾住院2~3次，浮肿始终不消，时轻时重，尿蛋白(+++)~(++++)，颗粒管型2~3个，由某医院特前来求张老诊治。 

诊其浮肿较重，头面及下肢皆肿，腹胀满，食人益甚，面色无华，畏寒肢冷，舌润苔滑，脉沉。综合脉症，当属阳虚而肺脾肾功能失调，治以宣肺温脾肾利水法。药物组成：

桂枝15g，   麻黄15g，   附子15g，   细辛5g， 生姜15g，   甘草10g，   红枣4枚

水煎，日1剂。 

服上方3剂，尿量明显增加约1500ml/24h，又继服5剂，尿量增至3000ml/24h，水肿全消，胀满大减，诸症均有好转，尿检：蛋白(++)，余皆阴性。惟胃纳稍差，下肢无力、以手压之稍有指痕，腹部微有不适，乃脾虚运化不及之候，遂以健脾利湿法调治20余剂，诸症基本消失，尿蛋白(+)而病情缓解，后随访一直未复发。 

按语 

本案慢性肾炎浮肿，屡治不消，虽系阴水，仍头而及全身肿甚，具有一派阳虚寒象，故用桂枝去芍药加麻辛附子汤以肺脾肾三脏合治。药后阳气渐复，水湿得化，不仅浮肿诸症减轻，且尿蛋白随之减少。后现脾虚证明显，而用健脾利湿法收功。

(曹洪欣．张琪教授运用经方治疗肾病的经验）

桂枝去芍药加麻辛附子汤 

本方主治气分，大如盘，边如旋杯，水饮所作。心肾阳虚，外感风寒，水饮内停，头痛身痛，恶寒无汗，手足逆冷，心下痞坚，腹满肠呜，相逐有声，或矢气，或遗尿，脉沉迟而细涩无力。 

《金匮要略论注》：药既用桂、甘、姜、枣以和其上，而复用麻黄、附子、细辛以治其下，庶上下交通而病愈，所谓大气一转，其气乃散也。《古今名医方论》引柯琴：用附子、姜、桂以生阳之气，麻黄、细辛以发阳之汗，甘草、大枣以培胃脘之阳，使心下之水饮外达于皮毛，必如虫行皮中，而坚大如盘者始散。《金匮要略方论》：本方是桂枝去芍药汤合麻黄细辛附子汤两方相合而成，桂枝去芍药汤主治表证而兼心阳不足者；麻黄细辛附子汤主治素体阳虚（主要为肾阳虚）而外感风寒者。今两方合用，殆为心肾阳虚、外感风寒之证而设。方中桂枝配伍麻黄，辛温发汗，宣散水气；附子温经助阳，与细辛相合可祛寒化饮。盖阳虚之体，邪客较深，取细辛可通彻表里，搜邪外出。佐以生姜、大枣，伍麻黄发越水气，合桂枝温通营卫；佐以甘草，调和诸药。