广州中医学院教授邓铁涛
《难经·七十七难》指出:“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，故日治未病焉。”《金匿要略》，除了强调“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之外，提出了:“四季脾旺不受邪，即勿补之。”这一句话，对后来脾胃学派李东垣的影响是十分深刻的。
李东垣论脾胃东垣重视脾胃，著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》等书。李氏有关脾胃的主要沦点是:
内因脾胃为主论
李氏认为内在元气是人体健康最重要的因素。养生当贵元气。而元气的充足与否，视乎脾胃之气有无损伤。至于脾胃之损伤，可因饮食不节、劳倦过度或七情所致。
李氏这一论点，可以看作是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的深化，既指出了脾胃健旺则百病不生，又指出治病必须注意脾胃有无损伤。这一学说，从中西医结合的角度来说，也就是健脾与免疫的关系。从实践来看，脾胃的健旺与身休免疫功能的强弱和疾病的预防，有十分密切的关系。如针刺经外奇穴四缝穴，能调理脾胃、健旺脾胃。治疗蛔虫，收到较好的效果;
我院与157医院协作，用以治疗小儿营养不良(疮积)，收到较好的效果。说明针刺四缝穴，确能作用于消化系统疾病。动物实验，证明针刺四缝穴，除了能促进胃肠的机械运动、消化液的分泌外，对营养不良的患儿还能增加白细胞数及白细胞对细菌的吞噬指数.。
笔者用补中益气汤治疗白细胞减少症收到一定的效果。经研究证实，补脾的中药如黄民、党参、白术……，都有增强免疫功能的作用。当然，能增强免疫功能的药不限于补脾药，但调补脾胃可以增强免疫功能，值得在实验研究方面作深入的探讨。
至于调理脾胃以帮助治疗其它疾病的例子，就更多了。如笔者曾会诊一肝吸虫患者，西医用了打虫药，患者反应大，呕吐频频，不能纳药与纳食，眼看要中断治疗，后用归脾汤每天1剂，即能纳药，且治愈出院。
又如直接艾灸足三里，每半月l次，为有名之保健方法之一，所谓“若要安，三里常不干”。此并非虚语。
二、治脾胃以升发脾阳为主。
李氏认为脾胃为人身升降的枢纽。脾主升，把水谷精微之气上输心肺，流布全身;胃主降，使糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。而升清与降浊两者，其主要方
面在于升清。李氏认为许多疾病的发生，与脾阳不升有密切关系，故创立了不少以升阳为主的方剂。如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤等。
升发脾阳对于某些消化系统的疾病，的确有效。如补中益气汤对于胃下垂、黄茂建中汤对于胃、十二指肠溃疡，都是因升发了脾阳而收效。
对于血压偏低的患者，笔者亦常用补中益气汤以升发阳气而收到效果。但须注意，黄芪不宜超过15克。黄芪重用30克以上，则有降压作用。收缩压不高而脉压差小者，用补中益气汤亦往往有效。
相火为元气之贼
李氏又倡“火与元气不两立”之说，认为元气不足，会引起阴火独旺，阴火独旺又反过来耗伤元气，所以李氏在升发脾阳之外，或兼用清火的药物.。李氏此说受到明代张景岳的批评，认为不符合中医的传统理论。根据个人的体会，用健脾补气药加些川连、已桅、黄柏之类治胃炎、胃突炎等属于脾虚兼有火者，有一定疗效。其实，半夏泻心汤、生姜泻心汤等方剂，就是温运脾阳之药与芩连同用，此法张仲景已开先河。
笔者曾治疗1例1年之内周期性急性腹痛7次伴高热、黄疽之患者，此患者经各项化验及分层X线摄片检查终未能确诊。根据中医辨证，符合脾虚兼有虚火之证，予补中益气汤加减合左金丸(川连之分量少于吴芋)，治疗数月痊愈，至今未见复发。
四、甘温除热法
李氏在《内外伤辨惑论》详论了内伤与外感发热之鉴别，在阴虚发热的传统理论之外，提出了内伤(脾胃)发热的理论:“甘温除大热”。虽然仲景之小建中汤已启其端，但大加发扬者则为李氏也.
阴虚之发热，以中等度发热或低热者为多。而脾阳虚之热，往往为高热，对此类发热，若不敢用甘温法以除热，则实属难愈。此等证并非甚少见，但辨证有时亦不易。笔者经验不多，但觉此等发热之病人，往往热虽高而比较能忍受，不象一般外感发高热之难受，且舌脉多有虚象。如我院某老师下乡带教时曾治一产后大出血患者，血止而高热达40℃，热虽高而仍要盖被。血象检查除红细胞、血色素偏低之外，白细胞及分类均属正常范围。先后用过几种抗菌素加激素治疗，无效，病况日趋严重。经四诊辨证，诊断为内伤发热，用甘温除热法，两剂热退，继续补益而出院。
我曾治一工人，体温39℃，仍能劳动，用甘温法治愈。此证不独成人有，小儿亦有之。
张景岳论治脾胃
张氏认为脾胃有病应当治疗脾胃。但脾为土脏，灌溉四旁，所以五脏都有脾胃之气，而脾胃之中也有五脏之气，所谓“互为相使”，五脏有可分和不可分的关系。所以善治脾的，能调理五脏，即可以治脾胃; 能治脾胃，使食进胃强，就可以安五脏。这是五脏相关学说对脾胃病治疗的运用，值得重视。“如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也;肝强脾弱，舍肝而救脾可也。心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可也; 心火不足，补火以生脾可也。肺邪之犯脾者，肺气奎塞，当泄肺以苏脾之滞; 肺气不足，当补肺以防脾之虚。
肾邓之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主;肾虚则启闭无权，壮肾为先。至若胃司受纳，脾主运化。若能纳而不化，此脾虚之兆易见，若既不能纳又不能运，此脾胃之气俱已大亏，即速用十全大补，六味回阳等剂尤恐不及，而尚欲以植、答、积、术之类冀为脾胃之
永赖乎?是以脾胃受伤，但使能去伤脾者，即俱是脾胃之药。”(《景岳全书·论治脾胃》)它不仅适用于治脾胃，引伸到治五脏，也应该本此精神。五脏是一个整体，治一脏可广丈调四脏，调四脏可以治一脏。景岳对东垣的升发阳气及甘温除大热之论很推崇，认为“东垣此言，其垂惠后世，开导末学之功，诚非小矣”。但对东垣的相火为元气之贼说进行了批评，并对用药的分量也有异词.如:“则何不曰寒与元气不两立，而反云火与元气不两立乎:’··…此其白璧之瑕，余实不能不为东垣惜也。……第以二三分之答连，固未必即败阳气，而以五七分之参术果能斡旋元气乎。”(《景岳全书·论东垣脾胃论》)其实东垣处于战乱年代，药源困难，用药多采煮散之法，故用药虽轻而亦效，正值得我们今天效法并加以研究。
叶天士养胃阴说
华咱云在《临证指南医案·脾胃》案后对叶天士有关脾胃的见解曾加以阐述，指出“盖东垣之法，不过详于治脾而略于治胃耳”;至叶天士始知脾胃当分析而论:“胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别。脏宜藏，腑宜通，体用各殊。若脾阳不足，脾有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运”。’用东垣之法，效如俘鼓; 若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵「l1--氏养胃阴之法。
叶氏对养胃阴法的理沦确实补充了李东垣之不足。笔者去年治一萎缩性胃炎之女性患者，每日只能进食一两许，舌黯无苔，低热，脉虚细数而涩，用益气养胃阴法治之年余，体重乃从70斤左右增至120斤，经纤维胃镜前后对比检查，认为萎缩性胃炎已愈，尚余较轻之胃窦部炎症。对于胃酸减少症及其它疾病出现舌嫩苔少或无苔甚至光剥而嫩红少津者，多宜先养胃阴，或益气养胃阴以固后天之本。
此外，亦有脾阳、胃阴俱虚之证，则宜阴阳两补，
此种病例亦属不少.
攻下派
脾胃学说，自东垣以至叶天士，多从补虚方面加以发挥。今天看来，特别在不少消化系统疾病中，应重视发掘“补”的对立面“攻下”的经验与理论。这方面的工作，近年已有不少可喜的成就。
攻下法早见于《伤寒论》及《金匾要略》。叶天士指出:“仲景急下存津，其治在胃。”可见叶天士养胃阴之说是受到张仲景的启发。近年不少总结报导，如治疗肠梗阻的大承气汤、治疗急性胰腺炎的大柴胡汤、治疗急性阑尾炎的大黄牡丹皮汤，都是《伤寒》、《金匾》的方剂。足见汉代对“攻下”的理法方药已有一定的成就。到金元时代的张子和，治病强调用汗、吐、下三法，被后人称为攻下派。张氏说:“下之攻病，人亦所恶闻也。然积聚陈茧于中，留结寒热于内，留之则是耶? 逐之则是耶?《内经》一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵。又止知下之为泻，又岂知内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈业去而肠胃洁，
脚瘾尽而荣卫昌，不补之中有真补者存焉。”(《儒门事亲·几在下者皆可下式》)张子和这个论点是有道理的。事物都要一分为二。脾胃有虚证，便有实证;有寒证，也有热证。治疗原则自应有攻、补、温、凉，
补之中又有补阳与养阴之别。把有关的学说集中起来，取长补短，我们就能对脾胃学说有个比较完整的认识。
脾胃学说，自《内经》至今历两千多年，内容十分丰富，对临床医学贡献很大，值得深入发掘和钻研.
上海中医药杂志1980年第5期
上海中医药杂志1980年第5期佐”这一术语的《内经·至真要大论》来看，它虽说“奇之不去则偶之，是谓重方;偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”，但由于它只说“寒热温凉，反从其病”，因此既可以理解这里的“反佐”即是“反治”的意义，也可解释为在偶方中再配以“反佐”的药物。且揣摩其语气，似以后者来解释，更为适合和妥当。
至于“寒药热服”和“热药冷服”，实际上是属于传统所说的“反治”内容，并非辅佐以任何相反的药物，怎能说是“反佐”呢?《本草纲目》在附子项下指出:“凡用乌附药，并宜冷服者，热因寒用也;盖阴寒在下，虚阳上浮，治之以寒，则阴气益甚而病增;治之以热，则格拒而不纳;热药冷饮，下咽之后，冷体既消，热性便发，而病气随愈;不违其情，而致大益，此反治之妙也。狡就明白无误地指出了“热药冷服”即是“反治”之法。于多数地位的。
3在药物用量方面:兼用并施治法，在药用剂量上往往也比较平衡，即使有时一方用药味数少于另一方，而在用量上则有所加大。而“反佐”药物的用量，则少于被佐药物;被佐药物较多的方剂，反佐药物用量更是相应减少。如交泰丸(主药黄连3克，反佐药肉桂0.3克)、二辛煎(主药石膏30克，反佐药细辛9克)。
上述三个方面，当以主治病症和药物用量两者为区别兼用并施和反佐灼主要内容。
“反佐”不同于兼用并施“反佐”，将性能、功效相反的药物配伍应用，在形式上与寒热并用、攻补兼施、敛散合用等兼用并施的治法是极其相似的。因此分析方剂组成时往往不能将两者的界限断然分清，从而使两者等同起来。其实兼用并施的方法，除了适应范围更为广泛，还包括气血同治、脏与脏或脏与腑并治、阴阳合治等以外，即使在药物性能相反配用的情况下，两者也是有所不同的。其区别大致如下:
1.在主治病症方面:兼用并施治法主要适用于
虚实挟杂、寒热交织等病证。由于病情复杂，在治法上就不宜简单处理，如正虚邪实之症，攻其邪必将伤正，而扶其正又易恋邪，故必须采用兼用并施治法，以期齐头并进，两无偏废，从而取得满意的疗效.而“反佐”的治法，主要用于防止君药或臣药的副作用，或者以相反的作用来协助君药或臣药的功效，奏取更好的治疗效果。
在用药味数方面:
兼用并施法由于要照顾正和邪、寒和热等相反两个方面，所以处方用药一般也就补泻并重、寒热并重，用药味数往往较为平衡。如半夏泻心汤(半夏、干姜—温热;黄连、黄芥—寒凉)。同时，由于正邪盛衰、寒热挟杂往往会出现偏胜的情况，在用药上还应该根据具体病情适当配伍，有所偏重。“反佐”法，则一般只用一味药物来进行反佐，很少应用两味以上的药物，因此被佐药物总是处几种常见的反佐形式
“反佐”法在临床应用方面，一般有以下几种形式:
1.用寒佐热法:主要用寒凉药物反佐温热之品，其目的是防止温热药过用助火，如黄土汤中用黄芬反佐附子;或防止温热药过用伤阴，且有诱导作用，如白通加猪胆汁汤巾用猪胆汁、反佐附子、干姜。
2.用热佐寒法:主要用温热药物反佐寒凉之品，
其目的是防止寒凉药过用伤阳，如滋肾丸中用肉桂反佐黄柏、知母;在防止寒凉药过用伤阳之际，又可达到增强疗效的作用，如左金丸中用昊茱英反佐黄连，有加强疏肝止呕的作用。
3.用补佐泻法: 主要用补正药物反佐泻邪之品，目的在于祛邪而不伤正，如十枣汤中用大枣反佐甘遂、大戟和芫花。
4.用泻佐补法: 主要用行气、活血以及其它祛邪药物反佐补益之品，以防止补益气血以后产生气血奎滞，如归脾丸中用木香反佐参、茂、术、归和龙眼肉;并以增强祛邪作用，如玉屏风散中用防风反佐黄茂、白术。
5. 用敛住散法:主要用收敛药物反佐宣散之品，既防疏泄过量以致伤正，又能增强止咳平喘作用，如小青龙汤中用五味子反佐麻黄、桂枝、细辛。
6.用散佐敛法:主要用宣散药物反佐收敛之品，其目的在于防止收敛太过反能敛邪，如九仙散中用桔梗反佐婴粟壳、五味子.
7.用升佐降法:主要用升提药物反佐泄降之品，
其目的在于提壶掌盖，加强疗效，如黄龙汤中用桔梗反佐硝、黄、积实。
“反佐法”的内容丰富多采，临床应用取效甚捷，如能进一步研究，将可大大有利于提高临床疗效。
五、冠心病合并食道炎
患者张某，女，46岁。
初诊：1974年4月11日。
病史：患者于1973年4月因患急性黄疸性肝炎而住传染病院治疗，两个多月后痊愈出院。出院后仍继续服中药，6月中旬开始觉服中药后胃脘不适。6月底每于吞咽时有阻碍感，并伴有牵拉样疼痛，且疼痛部位从项部逐渐下移。9月份移至剑突上胸骨后疼痛并向背部及上胸部放射，时有胃脘烧灼感及恶心，但无呕吐，11月4日住解放军某医院治疗。根据纤维胃镜及多次食道钡餐检查，诊断为食道炎。又因心电图运动试验阳性、三酸甘油三酯250mg%诊断为“冠心病”。共住院治疗3月余，经用中西药治疗未见明显效果。
诊查：诊时除上述吞咽受阻伴食道下段疼痛症状外，并见疼痛加剧，发作严重时则不能食，强咽即吐，面色白，气短乏力，舌嫩，苔白润，脉弦滑，重按无力。
辨证：噎膈证。属气虚痰阻。治法：健脾除痰。
处方：威灵仙15克，竹茹10克，胆南星10克，枳实5克，党参15克，云苓12克，白术10克，甘草5克。
上方药共服50剂，自觉疼痛发作时间缩短，间歇时间延长，且胃纳转佳，舌淡胖嫩，苔白浊厚，脉细滑。病有好转之机，仍守上法。
处方：党参15克，白术12克，云苓15克，威灵仙18克，竹茹10克，法夏10克，橘红5克，枳壳5克，甘草5克。
服上方药 40 天后，食道疼痛减轻，胃纳佳，二便正常，舌质淡，苔白，脉细滑。再服药20天后，症状消失，胃纳二便均佳而告治愈，追踪4年一直未再发作。
〔按语〕 噎膈一证，多因痰、瘀、气虚等因素所致。本例因病后损伤中气，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，痰浊阻膈而成。从患者面色白、气短乏力、舌嫩苔白、脉重按无力，可知脾气内虚；食道疼痛，饮食难下，强咽即吐，舌苔润，脉弦滑，乃痰浊中阻之象，脾虚为本，痰浊为标，本虚标实。故治以健脾除痰，冀以扶正驱痰，标本兼治。初用四君子汤加胆星、竹茹、枳实、灵仙，后予四君子汤合温胆汤。取四君子汤补气健脾，以扶正固本；遣温胆汤或胆星、竹茹之类，以除内结之痰；灵仙除湿通络止痛，用以引经。谨守病机，效不更法，终收预期之效。
六、浅表性萎缩性胃炎
吴某，女，47岁。
初诊：1978年3月9日。
病史：患胃病30余年，近3个月加剧，纳呆消瘦，间歇性呕吐，某医院作纤维胃镜检查诊断：浅表性萎缩性胃炎及十二指肠球炎、胃下垂。经治疗未见好转。入本院后经补液、解痉止痛、镇静、消炎等治疗，呕吐止，继以助消化药后渐好转，能进半流质食物，但每日进食只一两左右，故体重仍在下降，几个月来共减重12公斤。于3月9日来诊。
诊查：诊见面色黄滞少华，唇黯，舌黯嫩、齿印、舌边有瘀点瘀斑，苔剥近于光苔，只于舌根部尚有疏落之腐苔，脉左弦细，右虚寸弱尺更弱，低热，大便7天未行，背部夹脊有多处压痛点。
辨证：此乃气阴大虚，胃失煦养，血失鼓动，瘀阻脉络之候。
治法：治宜补气健脾和胃，养阴救津，佐以活血通络，兼退虚热。
处方：太子参24克，云苓12克，淮山药12克，石斛9克，小环钗9克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），麦芽18克，甘草5 克。
另：参须9克，每周炖服1次。7剂。
二诊：3月15日。低热退，精神较好，食量稍增，唯大便尚秘结难排，面色由黄滞转稍有润泽，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白（中根部），舌边见瘀斑，脉右细弱，左细而弦，稍滑缓。病有起色，治守前法，于前方中加白术9克，火麻仁18克，另炖服参须9克，每5天1次。
三诊：3月22日。又见低热，开始有饥饿感，大便仍靠开塞露始能排出。舌嫩胖色黯，舌边有瘀斑，苔薄白润，脉缓细弱，右稍弦。
处方：太子参30克，云苓12克，淮山药18克，石斛18克，小环钗9克，丹参15克，鳖甲30克（先煎），麦芽18克，百合15克，甘草4.5克。
另：炖服参须9克，每4天1次。7剂。
四诊：3月29日。头痛头晕，月经来潮已3天，翌日将净；胃纳转佳，每餐能尽半两米饭；唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍减少；苔薄白，尖部少苔；脉细数，右稍弦。
照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹参（因月事未完），并嘱从第4剂起加丹参18克，百合加至30克，连服10剂。
仍4天炖服参须9克1次。
五诊：4月12日。体重比入院后最低时（41公斤）增加3公斤多，有饥饿感，面色转好，面部较前饱满。舌黯，白苔复长，舌边瘀斑减少，脉细稍弦。
处方：太子参30克，云苓12克，淮山药18克，小环钗18克，龟板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麦芽30克，丹参18克，大枣4枚，炙甘草6克，7剂。
六诊：4月18日。病况继续好转，4月15日作纤维胃镜检查：慢性浅表性溃疡（已非萎缩性胃炎）。活检亦为慢性炎症细胞。舌质淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌边瘀斑缩小，脉缓稍弦。
处方：照上方小环钗改为15克，百合24克，丹参15克。共服半个月。
七诊：5月3日。患者自觉良好，每天可食3～4两米饭，面色转润，颧部仍黯。唇淡，舌质淡嫩，有瘀斑，但色变浅，苔薄白，脉左细右稍弦。
处方：太子参30克，黄芪15克，云苓12克，白术9克，淮山药18克，龟板30克（先煎），小环钗12克，丹参15克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克。
病者带药出院，继续到杭州疗养半年后恢复工作。追踪观察7年余，未见反复。
〔按语〕 从中医辨证角度来看，余认为萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损病。本病之虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为病发的前提和本质。其病机的成因则多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液；亦有因长期饮食失节，缺少调养，致使后天损伤；亦可因先天不足，后天失养，大病失调所致。本病之实，多为虚损之后所继发，脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁加之阴液亏损，则易引致虚火妄动，此为三。在治法上，补脾气，养胃阴，是治疗之根本。但标实不除，不能很好地固本，所以活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦是不可忽略的重要措施。
上述病例，胃病30余年，长期处于紧张的工作之中，所谓劳倦伤脾是造成脾胃虚损的病因；纳呆，消瘦，体重下降，面色黄滞，唇黯，舌淡嫩，齿印，脉虚弱，胃下垂，是脾阳气亏虚的证候；舌苔光剥，呕吐，脉细，是胃之阴津亏损已甚的外候；胃脘疼痛，上腹及背部夹脊压痛，舌边见瘀斑，是脉络瘀阻的见证；低热，大便秘结，脉弦，乃阴虚夹有虚热之故。处方用太子参、云苓、淮山药、麦芽、参须、甘草以培补脾胃，健运其气；用石斛、小环钗、淮山药急救已伤之胃阴；用丹参、鳖甲益阴活络、通脉祛瘀兼清虚热。本证以虚损为本，瘀热为标，故遣方用药以培元气救阴津为主，祛瘀清热为辅，方与证合，故能建功。
此病是伤于后天，消化吸收之功能甚差，故培补不能急于求成，骤投大温大补之厚剂，只能滞其胃气，灼其胃阴；救护胃阴亦不能过于滋腻，以免壅阻脾脏阳气的恢复；活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳。笔者认为：治疗本病时，培元宜用太子参、淮山药、云苓、炙甘草等，虽补力不及党参、黄芪，但不会滞气助火，再反佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差、胃阴已伤的本病患者是恰到好处的。余在使用参须时是颇有考虑的，脾胃大虚，不求助参力不行，故选用补力稍缓之参须，并根据脾胃渐复的情况逐渐加密投药次数，不图急功，俟其胃阴渐复元后再用黄芪。至于救胃阴，特别是舌苔光剥者，石斛、小环钗、淮山药最为相宜；活络通瘀，清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴；至于化湿浊，宜选用药性较平和之扁豆、云苓、鸡蛋花、麦芽等，切忌用温燥之品，因为易伤元气与胃阴，胃阴不复，病机不转，则犯虚虚之弊。
患病日久，“穷必及肾”，损及他脏，脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视与肝肾肺的关系，于适当之时加调养肝肺肾之品。本病例在治疗中曾用素馨花、龟板、百合等品，就是根据这一思想。
联系客服
