终止妊娠的时机---史上最全秘籍

 本文由赖毓冕、郑勤田审校 

近足月及足月引产率约为20%，鉴于国内引产时机及指征不统一，本文参考国内外文献和指南[3-12]，总结了临床最常用的终止妊娠的指征和具体分娩孕周。

正常妊娠待足月自然临产最佳。无医学指征的孕妇不能在39周前引产或剖宫产，因为妊娠38周+4-38周+6天的新生儿并发症依然较高，这些并发症包括呼吸窘迫综合征(RDS)、一过性呼吸急促、机械通气、肺炎、呼吸衰竭、入住新生儿ICU、低血糖及5分钟Apgar评分低于7，甚者出现新生儿死亡。近足月新生儿肺部并发症最为常见，美国妇产科学会（ACOG）指出，如果无其他指征，胎儿肺成熟度阳性并不是进行早期引产和剖宫产的依据[1]。

如果出现妊娠合并症或并发症，提前终止妊娠可能不可避免，例如子痫前期、子痫、妊娠期高血压或有并发症的慢性高血压、羊水过少、既往古典式剖宫产或肌瘤剔除、前置胎盘或胎盘植入、多胎妊娠、胎儿生长受限、有血管病变的妊娠前糖尿病、血糖控制不良的妊娠前和妊娠期糖尿病、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积症、影响胎儿的同种免疫性疾病及胎儿畸形[2]。毫无疑问，晚期早产(late preterm)和早期足月(early term)分娩对新生儿有影响，但继续妊娠对胎儿和孕妇也有风险。何时终止妊娠应综合考虑多方面因素，需要产科医生认真权衡孕妇和胎儿面临的风险。

对孕周明确的孕妇，不能应用羊水穿刺检测胎肺成熟度来决定分娩时机。原因如下：

1

如果提前终止妊娠的指征真正存在，无论肺成熟度试验结果如何都应分娩；

2

如果可以继续妊娠，那么提前分娩的指征可能不明确；

3

羊水检查提示肺成熟并不意味着所有器官系统的成熟。

胎儿畸形的分娩时机和分娩方式需个体化处理。多数胎儿畸形不需要早期分娩，胎儿最好在宫内继续发育成熟。有些情况下，无论孕周大小都需要立即分娩胎儿，例如胎儿干预预计有益、胎儿出现并发症（胎儿监测异常、新发的胎儿水肿、进行性或新发的器官损害）以及母体严重并发症（mirror综合征）。有些情况下可考虑在34-39周分娩[3]：

怀疑胎儿器官损伤加重

可能发生胎儿颅内出血，例如Galen静脉瘤或胎儿同种免疫性血小板减少

计划在自然临产前分娩，例如实施EXIT手术

既往有胎儿干预史

合并母体疾病，例如子痫前期或慢性高血压

胎儿畸形引起母体并发症

近足月及足月引产率各国统计数据差异较大，美国近年统计的近足月及足月引产率超过22%，有逐年增加趋势[4]。广州市妇女儿童医疗中心最近的近足月及足月引产率（计划性）为20%。鉴于我院产房容量小，各病区引产指征不一致，故参考国内外文献和指南[3-12]，并结合我院实际情况，对终止妊娠的指征和具体分娩孕周进行统一管理（表1和表2）。表2主要参考Spong等发表的Timing of indicated late-preterm and early-term birth (Obstet Gynecol 2011;118 : 323)，表中引用的其他文献做了标注。需要注意，推荐的妊娠终止孕周多是基于专家共识，这方面循证医学证据不强。

表1 正常妊娠孕妇终止妊娠时机

表2 妊娠合并症及并发症终止妊娠时机

                                                                               

参考文献

1. Nonmedically indicated early-term deliveries. Committee Opinion No. 561. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:911–5.

2. Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Committee Opinion No. 560. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:908–10.

3. Spong CY, Mercer BM, D'Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118 : 323-333

4. Induction of labor. ACOG Practice Bulletin No. 107. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114: 386–97.

5. Management of late-term and postterm pregnancies. Practice Bulletin No. 146. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:390–6.

6. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014）[J]。 中华妇产科杂志，2014，49（12）：881-885

7. 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）. 中华妇产科杂志，2015,50（10）：721-728

8. 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）. 中华妇产科杂志，2015,50（07）：481-485

9. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）中华妇产科杂志2014，49（8）.

10. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with vasa previa. Obstet Gynecol 2011; 117:542.

11. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:615.

12. Fetal macrosomia. Practice Bulletin No. 173. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e195–209.