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导 读
如果说冠状静脉是冠脉循环的回收站，那么冠状动脉则是冠脉循环的发源地；如果说心脏是生命的发动机，那么几乎环绕心脏一周滋养它的血管——冠状动脉则是这台发动机的加油管。冠状动脉增粗或狭窄、闭塞或瘘道、起源异常、血液逆行等均会影响心脏的血供，甚至造成心力衰竭、猝死等严重后果。超声心动图检查时应对这些冠状动脉相关疾病高度重视。
编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台
作
为泵血的肌性动力器官，心脏本身也需要足够的营养和能源。在体循环、肺循环和冠脉循环这三类循环中，冠脉循环是血流途径最短的循环，却担负着心脏营养的供给。如果说冠状静脉是冠脉循环的回收站，那么冠状动脉则是冠脉循环的发源地；如果说心脏是生命的发动机，那么几乎环绕心脏一周滋养它的血管——冠状动脉则是这台发动机的加油管。
冠状动脉起源于主动脉根部，分左右两支，行走于心脏表面，几乎环绕心脏一周，恰如一顶王冠，故曰冠状动脉（图8-1）。左冠状动脉（left coronary artery）起始于左冠窦，分为前降支和回旋支。前降支沿前室间沟下降，走向心尖。回旋支沿左侧冠状沟行走，绕过心脏左缘进入膈面。部分人群在左前降支和回旋支之间发出中间支（图8-2）。右冠状动脉（right coronary artery）起始于右冠窦，沿右房室沟向右下方行走，在右心耳下方进入右侧冠状沟内，绕过心脏右缘到膈面，在房室交界处发出重要分支，即后降支，沿后室间沟行走，止于左心室的膈面（图8-3）。
图8-1：冠状动脉的解剖
图8-2：左冠状动脉的走行及分布
图8-3：右冠状动脉的走行及分布
冠状动脉的超声检查
心底短轴切面：二维超声心动图可清晰显示左、右冠状动脉的起始部。主动脉根部3点钟左右处可见左冠状动脉的开口，11点钟左右处可见右冠状动脉的开口（图8-4）。此切面调整探头方位，可显示左冠状动脉主干向左走行，约行3~5mm后发出分支，上方指向肺动脉瓣者为左前降支，下方则为左回旋支。（图8-5）。
图8-4：心底短轴切面显示左冠状动脉主干及右冠状动脉
图8-5：心底短轴切面显示左冠状动脉主干、左前降支及回旋支
胸骨旁左心长轴切面：清晰显示主动脉前壁时，可见右冠状动脉起源于右冠窦（图8-6）。
图8-6：胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉
胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉 （RCA）。LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉；RV：右心室
彩色多普勒冠状动脉血流显像技术：心底短轴切面可显示指向肺动脉瓣的左前降支近段长轴彩色多普勒血流图（图8-7）。心尖三腔心切面可显示左前降支末段的彩色多普勒血流图（图8-8）。在左心二腔心切面基础上探头略向下移动，显示左室心尖部，待右室结构正好消失，此时左室下壁与膈肌之间可出现沿后室间沟下行的右冠状动脉后降支的中下段（图8-9）。在心尖四腔心切面略改变探头倾斜角度，于左室的左外侧可显示左旋支的分支——钝缘支的血流（图8-10）。
图8-7：左前降支近段
图8-8：左前降支末段
图8-9：右冠状动脉后降支的中下段
图8-10：钝缘支
冠状动脉及其分支不在同一平面，难以显示冠状动脉的全貌，通常在一个切面上只能显示一段冠脉。
冠状动脉检查时，应该重视观察冠状动脉的内径、数量及起源部位。若有增宽，考虑冠状动脉瘘、冠状动脉起源异常或川崎病等；若主动脉仅一支冠状动脉起源或没有冠状动脉起源，考虑先天缺如或起源异常；二维超声心动图检查发现节段性室壁运动异常，应考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病或冠状动脉夹层。必要时可行冠状动脉造影检查。
二
冠状动脉相关疾病
1. 冠状动脉瘘（coronary artery fistula）
冠状动脉主干或分支与心腔或血管之间存在异常通道。通道的形成，可以为先天性发育异常，也可以是后天心脏手术或心导管检查所致的医源性损伤。冠状动脉瘘可发生于右冠状动脉或左冠状动脉，或者为双侧冠状动脉，以右冠状动脉瘘多见，约占50%~60%。瘘口可为单个或多个，引流部位可为单个心腔，亦可为多个心腔。冠状动脉瘘对血流动力学的影响取决于分流量的大小、引流的部位及有无合并其他畸形。瘘入右侧心腔可增加右心容量负荷和肺血流量，导致肺动脉高压；瘘入左侧心腔则可增加左心容量负荷，导致左心扩大和左心衰竭。大部分冠状动脉瘘血流经瘘管分流使得心肌血流灌注减少，产生相应区域心肌缺血表现。
超声心动图检查时应注意观察冠状动脉的起源有无扩张、追踪扩张的冠状动脉的走行及寻找瘘口的位置。根据扩大心腔的位置可以引导超声寻找瘘口的位置。除冠状动脉瘘入左心室分流发生在舒张期外，瘘入其他心腔或血管收缩期和舒张期均发生分流（图8-11,12）。超声心动图可准确诊断绝大部分冠状动脉瘘，但冠状动脉造影依然是金标准。
图8-11：左冠状动脉-右房瘘，左冠状动脉主干开口处明显增宽，右冠状动脉内径正常
图8-12：左冠状动脉-右房瘘，CDFI显示血流经左冠状动脉瘘管分流进入右心房
2. 冠状动脉缺如（coronary absence）
即单支冠状动脉畸形，是一种极为罕见的先天性发育异常，以右冠状动脉缺如相对多见。临床上表现为与心肌缺血相似的症状和体征（图8-13—15）。
图8-13：冠状动脉缺如，心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉未显示
图8-14：冠状动脉缺如，心尖五腔心切面CDFI显示增宽的左冠状动脉瘘入右心室
图8-15：冠状动脉缺如，非选择性冠状动脉造影显示右冠状动脉缺如，左冠状动脉粗大扭曲并瘘入右心室
3. 冠状动脉起源异常（anomalous origin of coronary artery）
左、右冠状动脉不起自相应的左、右冠窦，而起自主动脉其他部位或肺动脉，即冠状动脉起源异常，是一种罕见的冠状动脉先天性畸形。其中以左冠状动脉异常起源于肺动脉（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery, ALCAPA）相对常见，分为婴儿型和成人型，前者左、右冠状动脉间无明显的侧支循环，预后很差；后者左、右冠状动脉间有丰富的侧支循环，但由于肺动脉压力减低，左冠状动脉内的血流逆向灌注肺动脉导致心肌血供减少，造成“窃血”现象（图8-16,17）。
部分冠状动脉起源异常可引起心肌缺血、心肌梗死甚至猝死。患儿心电图提示心肌缺血改变，应警惕冠状动脉起源异常的可能，如超声心动图在正常冠状动脉起源部位未找到冠状动脉开口，则应仔细探查肺动脉及主动脉其他部位有无冠状动脉开口。由于冠状动脉起源异常可出现心内膜增厚、回声增强等心肌缺血改变，应注意与原发性心内膜弹力纤维增生症相鉴别。
图8-16：冠状动脉起源异常，右冠状动脉开口正常，左冠状动脉主干起源于肺动脉
左冠状动脉（LCA）主干起源于肺动脉（PA），然后分为左前降支和左回旋支，右冠状动脉（RCA）正常起源于主动脉（AO）
图8-17：冠状动脉起源异常，CDFI显示左冠状动脉主干血流逆向进入肺动脉
4. 川崎病（Kawasaki disease）
川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，临床表现主要为急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大，是一种以变态反应性全身中小血管炎为主要病理改变的结缔组织病。婴幼儿多见，近年来我国该病发病率明显增高。
川崎病可较早累及冠状动脉，冠状动脉病变的类型包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄或闭塞等。根据笔者的经验，冠状动脉扩张的标准为冠状动脉内径与主动脉瓣环内径的比值>0.2，该比值不受年龄影响。对于5岁以下婴幼儿，冠状动脉内径绝对值>3mm应考虑为扩张。一般认为，冠状动脉内径与主动脉瓣环内径比值>0.3，提示冠状动脉瘤（图8-18）。
图8-18：川崎病，右冠状动脉近心端、左冠状动脉主干、左前降支及左回旋支均扩张，右冠状动脉及左前降支冠状动脉瘤
川崎病，右冠状动脉（RCA）及左前降支（LAD）冠状动脉瘤
5. 冠心病（coronary heart disease）
冠心病包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS），前者包括稳定型心绞痛，以及有心肌梗死病史和/或冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、冠脉猝死。对于冠状动脉狭窄或闭塞导致的上述病变，二维超声心动图观察冠状动脉的作用有限，彩色多普勒冠状动脉血流显像技术可弥补二维超声心动图的不足，但最终诊断仍然依赖冠状动脉造影（图8-19）。
超声心动图判断有无节段性室壁运动异常是超声诊断冠心病的主要方法，对心肌梗死并发症亦具有较高的诊断价值。
图8-19：冠心病患者，冠状动脉造影显示左前降支和回旋支多处狭窄
6. 冠状动脉夹层（coronary dissection）
夹层可发生于主动脉、肺动脉、颈动脉等，亦可发生于冠状动脉。冠状动脉夹层极其罕见，分为原发性和继发性两类。冠状动脉夹层可诱发急性冠脉综合征成为心肌缺血一个不常见的原因，发病率低，但死亡率高。其超声心动图表现类似于冠心病，主要表现为节段性室壁运动异常。冠状动脉夹层的确诊依赖于冠状动脉造影（图8-20）和血管内超声（IVUS）。
图8-20：冠状动脉夹层，左回旋支中段可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，线状影两侧均有造影剂充盈，真腔内浓密，假腔内稀疏
冠状动脉夹层，左回旋支中段可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，线状影两侧均有造影剂充盈，真腔内浓密，假腔内稀疏。LAD：左前降支；LCX：左回旋支；F：假腔；T：真腔
小 结
本文详细介绍了超声心动图在冠状动脉相关疾病诊断中的应用价值，熟练使用显示冠状动脉的切面，注意观察冠状动脉的数量、起源、内径以及走行，结合临床进行正确思考，可以对绝大部分冠状动脉相关疾病进行准确诊断。
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