▲黄笑芝 广东省名中医，主任中医师。毕业于广州中医药大学，曾任广州第十二人民医院中医科主任，兼任广东省中医药学会络病专业委员会委员 、广州市中医学会理事 、广州医学会中西医结合分科学会委员 、广州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 、广州分会专家人才库专家。2007、2008年广东省中医药高级职称评审工作评委，2009年被评为广州市优秀中医 ，2012年被广东省人民政府授予广东省名中医称号。参与和指导多项中医和中西医结合课题，公开发表学术论文20多篇。
小柴胡汤是张仲景治疗外感伤寒少阳病的主方，在《伤寒论》六经证治中，除太阳病外，均有小柴胡汤及其类方的加减运用。以后历代医家对本方的阐述与运用则更加广泛，研究更加深刻。下面简谈一些个人学习运用本方的点滴体会，敬请同道批评指正。
一、辨证纲要
《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦、咽干，目眩也。”第98条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”以上两条详细地阐述了少阳病小柴胡汤的主症为：口苦、咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。这就是小柴胡汤运用的辨证纲要。
少阳胆经受病，胆火内郁，胆气上溢，故口苦，轻者仅晨起时有之。火性上炎，热灼津液，因而咽干，或见口渴，少阳经脉起于目外眦，胆火循经上熏，所以目为之眩，轻者仅见眼花，重者天旋地转，邪踞少阳，正邪相争，则往来寒热，交错出现。一日数发，无有定时，作无休止。少阳经脉布胸胁，邪入少阳，经气不利，而见胸胁苦满，或作叹息样。胆火内郁，木炎上逆则心烦，或见夜眠不安，胆气横逆，胃土受侮、升降失常，所以时时欲呕，或干呕无物，或腹中痛。胃气受损纳食呆滞而不欲饮食，食之无味。
从以上病机分析，我们可以理解到小柴胡汤证的病机当为邪犯少阳，枢机不利。小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩三两，半夏半斤(洗)，甘草三两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)组成。本方功能和解少阳疏利肝胆，调和脾胃，祛邪扶正。方中柴胡、黄芩枢转气机，透达邪热，疏利肝胆，以除往来寒热，胸胁苦满，心中烦热，为主药；半夏、生姜和胃止呕。以治默默不欲饮食，心烦喜呕；人参、大枣、炙甘草益气调中，护胃，扶正祛邪，共为方中辅助药物。
从本方药物组成分析，本方主要有以下几个作用：1、解热作用；2、调理胃肠功能作用；3、疏泄肝胆作用；4、安神除烦作用；5、扶正祛邪作用。
二、运用体会
小柴胡汤原是为邪犯少阳，枢机不利而设的主方，是和法的代表方剂。少阳枢机不利，可以不同程度地影响到人体上下三焦各脏腑组织的功能。因此，临床上枢机不利的病证不仅为外感伤寒所见，在内伤杂病中也可常常出现，故也可以用本方治疗。笔者在临床上根据《伤寒论》载：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之训抓住枢机不利之病机，应用本方治疗各科疾病，收到良好效果。笔者认为，应用本方要注意掌握以下几点。
1、抓住主证
小柴胡汤主证是指本方辨证纲要中的七个主证，但见一证便是，不必悉具。”除此之外妇人热入血室、疟疾等证也应谨记。
2、掌握病机
本方证的病机乃为邪犯少阳，枢机不利，这是本方认证识病的关键。枢机不利可影响人体上、中、下三焦各脏腑，不独外感伤寒少阳病。临床上凡是见枢机不利之证，就可应用本方。
3、熟练掌握本方药物及加减运用
小柴胡汤具有和解少阳，疏利肝胆，调和脾胃，扶正祛邪作用。原方7味药物均为针对本方7大主证而设。根据主证不变。主方主药亦不变的原则，在运用本方时也应遵循这个原则。疏利气机，扶正祛邪是本方之立方本意。因此，柴胡、甘草是本方疏利气机，扶正祛邪之主药。其他药物均可随症加减运用。
4、了解本方的古今运用
小柴胡汤的古今运用颇广，《伤寒论》原文就有7个加减法运用与6个类方，后世变方运用进一步发展，对本方的研究运用则更深入。现代药理研究证实，本方具有抗炎作用，免疫调节作用，改善动脉硬化作用和改善肝损害作用。临床报道运用本方治疗病证日益广泛。如用于治疗各种热性病、感冒、疟疾、肝炎、肝硬化、败血症、肺结核、胸膜炎、胆囊炎、胆石症、产后发热、小儿腹泻、急性肾盂炎、溃疡病、乳腺炎、腮腺炎、急慢性胃炎等等，习者都应有所了解。以便参考运用。
三、典型病例
案例一：重感冒（少阳病）
【基本资料】
【按语】
本例患者年近花甲，素体偏虚，外感风寒，邪陷少阳。虽历经中西药解表治疗，但发热反复不退，可知治不对症。屡用解表而表不去，知病不在表。细析病证，亦未见有里实之象，清里为时过早。刻诊所见，一派小柴胡汤证，此乃少阳病，虽病逾月，邪仍在半表半里，乃仍用小柴胡汤和解表里，枢转少阳，加栀子豉汤以助清泄降火除烦热；合谷芽、麦芽以助健脾胃，鼓舞正气，方证合拍，故收佳效。
案例二：慢性胃炎（胃脘痛）
【基本资料】
【按语】
本例患者素多忧郁，胃脘胀痛乃肝郁气滞，横逆犯脾(胃)致肝胃气机不畅，枢机不利，而成胃脘胀痛，胸胁满闷。口苦烦躁，纳呆，月经不调诸症。乃一派小柴胡汤证。由于经前期血聚胞宫，肝血不足，肝气更加为之郁滞，故有胃脘胀痛以经前为著，经后肝气暂得疏泄而胃脘胀痛减。肝气郁滞，月经通而不畅，故淋沥不净。小柴胡汤可调和肝脾，枢转气机，疏汇三焦，用之正合本方病机。加白芍、枳壳乃合四逆散之意，可助疏肝和脾，缓急止痛；田七末、香附活血理气，调经止血；合欢皮安神，方证合拍，而收到较好疗效。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
