▲南征 国医大师（1942.1-）
南征，第四届国医大师，长春中医药大学附属医院主任医师，教授，长期从事中医临床、教学、科研工作，学验俱丰，擅长运用经方治疗顽疾，遣方用药独具匠心，疗效显著。现整理南征教授以经方愈顽疾验案五则，以飨同仁。
患者某，男，时年64岁，2017年5月30日首诊。诉喉间呃呃连声，不能自制4年。患者于4年前因饮食不当，出现喉间呃呃连声，不能自制，食道有灼热感，久治不愈。
刻下症：喉间呃呃连声，不能自制，胃痛，胃胀，恶心欲吐，易出冷汗，纳可，眠差，小便频，夜尿1次，大便干燥、3~4日一行。舌质暗红，苔薄白，脉沉迟。
诊断：（气滞血瘀型）呃逆（西医称为顽固性呃逆）。
治法：活血化瘀，降逆止呃。
方予血府逐瘀汤加味：当归20g，生地黄15g，桃仁10g，红花10g，枳壳15g，甘草10g，赤芍15g，柴胡10g，川芎10g，桔梗10g，牛膝15g，青皮10g，厚朴10g。6服，水煎120mL，日3次，饭后温服。
6月6日二诊：患者自诉服药第4天呃逆消失，胃痛、胃胀、恶心欲吐均消失，夜寐可，舌质红，苔薄白，脉沉细。效不更方，再予上方6服，煎服法同前。至今再未复发。
按：呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，以喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要临床表现的病证。一般将超过1个月者称为顽固性呃逆。清代王清任立血府逐瘀汤，可治包括呃逆在内的19种病证，一切久治不愈之呃逆，皆可用血府逐瘀汤加减治疗。
患者为老年男性，呃逆4年，前医皆从胃论治而不愈。当知久病入络，血脉瘀阻，现应从瘀论治。于血府逐瘀汤原方中加青皮疏肝破气、消积化滞，厚朴燥湿消痰、下气除满。加此二味，一方面加强疏肝理气之功，另一方面加强下气之功，起到了降逆止呃之效。诸药合用，共奏活血化瘀、降逆止呃之功，兼可行气止痛，故呃逆止而诸症除。现代药理研究显示，青皮煎剂和青皮注射液对胃肠平滑肌、子宫平滑肌、支气管平滑肌都有松弛作用，对心肌有兴奋性作用；厚朴酚与和厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。
虽然用血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆效果显著，但临床上不可不慎重斟酌。早在《素问·宝命全形论》就指出“病深者，其为哕”。历代医家也都认识到“久病之呃”“虚脱之呃”为危重难治之证。顽固性呃逆可由胃癌、肝癌、甲状腺癌、脑血管病及其他各种疾病引起。南征指出，凡大病或久病见呃逆症状，是疾病进展或恶化的表现，应当慎重对待。
▲当归
患者某，女，时年20岁，学生，2010年6月24日首诊。诉乏力、间断发热1月余。患者1个月前因劳累后出现乏力、气短懒言、纳呆、消瘦、时有发热症状，自行服用感冒药（具体不详）治疗，症状无改善，逐渐加重，出现精神萎靡不振，发热，体温38.9℃，辗转多家医院诊治，各项检查未见异常，予对症治疗，但发热不退，乏力、气短、纳呆、消瘦等症无改善。刻下见发热，乏力，气短懒言，纳呆，恶风，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
诊断：（中气不足型）内伤发热（西医叫作发热待查）。
治法：补中益气，甘温除热。
方用补中益气汤加味：黄芪30g，人参（包煎）10g，白术20g，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，当归15g，陈皮15g，木香5g。6服，水煎120mL，日3次，饭后温服。
6月30日二诊：乏力稍觉减轻，发热，但体温有所降低，自测37.7℃，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。效不更方，予上方6服，水煎服。此后，予补中益气汤加减服用2周，无发热，体温恢复正常，诸症改善。
按：患者为青年女性，身体瘦弱，学习劳累，耗气劳神，诱发本病。患者身体瘦弱，乃脾胃不足之表现，加之劳累思虑伤脾，脾胃虚弱，中焦不运，中气下陷，阴火上冲，故见发热；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，化源不足，则见乏力、气短懒言；中焦不运，故纳呆、消瘦；气虚卫表不固则恶风；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力亦为气血亏虚之象。治宜补中益气，甘温除热，方用补中益气汤加减。
▲黄芪
患者某，女，时年43岁，结婚已20年，未育，2019年11月19日首诊。诉间断性恶心、呕吐20余年，月经期间尤甚。患者20余年前无明显诱因出现恶心、呕吐，月经期间尤甚，辗转多家医院，久治不愈。
刻下症：恶心，呕吐，干呕，胃脘部时隐隐作痛，时有胸闷、心悸、气短，急躁易怒，烦热，耳鸣，手足麻木，纳差，消瘦，寐差，夜尿2~3次，大便干，日1次，月经期间加重，小腹冷痛，痛经，月经周期正常，量少色黑。舌淡胖，尖红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。
诊断：（气滞血瘀痰阻型）呕吐（西医称为神经性呕吐）。
治法：理气化痰，活血化瘀，和胃止呕。
药予桃红四物汤合旋覆代赭汤加减。生地黄10g，当归10g，川芎5g，熟地黄10g，白芍20g，赤芍20g，桃仁10g，红花10g，苏叶10g，黄连10g，生姜5g，姜半夏10g，青皮10g，厚朴10g，旋覆花（包煎）10g，赭石15g，小茴香10g，生甘草5g。12服，水煎120mL，日3次，饭后温服。上方服用12服，诸症减轻，已不恶心、呕吐，月经色暗红，血块减少，痛经天数减少，舌淡红苔黄，脉弦数。
后宗此方随症加减，经治疗1个月而痊愈。
按：患者中年女性，正气渐衰，脾胃为气血生化之源，患者因长期恶心、呕吐而食欲减退，饮食不进，气血化源不足，脾失健运，痰湿内生，日渐消瘦，长此以往而致中焦虚弱，痰湿内生，胃气上逆之证；加之病程较长，患者结婚20余年，未能得子，医治无效，致情志不遂，气机不畅，脾胃枢机不利，升降失调。舌淡胖，尖红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑，均为脾胃虚弱、气滞血瘀痰阻之象。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，为治疗“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”而设，具有调补胃虚、和降逆气、升清降浊的功效。配合当归、川芎、熟地黄、赤芍、桃仁、红花等药共为桃红四物汤，动静结合，有补血、和血、活血、调经之效。熟地黄和生地黄同用，清补结合，滋补之中还能清热，白芍敛阴和营，缓急止痛，治疗脘腹疼痛为佳，青皮、厚朴可治肝气郁滞胃虚胀满、食欲不振等，有《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之意。诸药同用，胃虚得补，逆气得降，浊降清生，气滞血瘀得除，故顽疾乃解。
▲白芍
患者某，女，时年53岁，2019年4月2日首诊。诉反复口舌生疮4年。患者于4年前不明原因出现口舌生疮，初未重视，后逐渐加重，时发时止，1周前上症又复发。
刻下症：舌裂，舌面生疮，溃烂，时流鲜血，疼痛难忍，不能饮食，心烦易怒，口干，口臭，纳呆，消瘦，夜寐差，便秘，脉实而有力。
诊断：（热毒壅盛型）舌疮（西医称为复发性口腔溃疡）。
治法：泻火解毒，敛疮生肌。
方药用儿茶散加减：儿茶10g，川贝母3g，5服，压面，舌舔用药，日多次为宜。
4月16日二诊：舌裂、舌面溃烂明显减轻，继续用药2周，舌面恢复如常，心情舒畅，纳食正常。至今未再复发。
按：舌疮，见于唐代王焘《外台秘要》，在元代危亦林《世医得效方》有舌烂的记载，二者症状相似，都是以舌面生疮、溃烂，舌裂，或时流鲜血，口臭，脉实有力为主要表现。其病机为脏腑积热熏蒸，蕴结成毒，损伤舌体，治宜泻火解毒，敛疮生肌。该患者由于久治不愈，已厌倦口服汤药，故用儿茶散加减外敷。儿茶出于《本草述》，苦、涩，凉，入心、肺经。有清热化痰、生津、止血、敛疮、消食之功效。川贝母出于《神农本草经》，苦、甘，微寒，归肺、心经。有清热润肺、化痰止咳、散结消痈之功效。二者配伍，共奏泻火解毒，敛疮生肌之功。南征常用此二味压面，治疗口舌生疮（舔服），屡试不爽。有临床研究发现，儿茶粉局部涂擦治疗复发性口腔溃疡疗效优于常用药冰硼散。
▲川贝母
患者某，女，时年23岁，2013年9月5日首诊。诉面部丘疹、粉刺11年。自述11年前月经期间面颊部及鼻翼旁出现大小不等丘疹，有的粉刺样，能挤出白色碎米样粉汁。此后逐渐加重，面部出现小脓疱，奇痒，经中西医治疗，时好时犯。
刻下症：满面脓包，皮疹结成囊肿，痒痛，睁眼困难，心烦，纳呆，大便溏结不调，舌质暗，苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉滑数。
诊断：（痰湿热瘀互结型）顽固性粉刺（西医称为痤疮）。
治则：清热解毒，化痰通络。
药用梅花点舌丸（北京同仁堂）、紫金锭（北京同仁堂）各10粒研磨为面，加米醋适量，调匀，日1次，睡前外用棉签蘸敷于患处。1个月后，面部粉刺均消失，恢复如初面目。
按：患者女性，月经初潮时出现粉刺，《素问·上古天真论》云：“女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”太冲脉为十二经脉之海，为血海，月事时下，身体固然气血两虚，若此时未能避其毒气，邪气中于人，必乘其虚者而袭之。邪之所凑，其气更虚，邪气郁久化热，故月经期间出现粉刺等，加之学业繁重，肝气郁滞，气滞血瘀或气机失调，肝木克脾土，脾失健运，聚湿生痰，最终形成痰湿热瘀互结之证，治以清热解毒、化痰通络。众多医家在治疗粉刺时，清热、活血贯穿痤疮治疗始终。
紫金锭出自明代《外科正宗》，具有解毒避秽、消肿止痛、化痰开窍之功效，主要由山慈菇、红大戟、千金子霜、五倍子、麝香等组成。梅花点舌丸来源于清代宫廷秘方，是解毒消痈的著名成药，在配伍运用上，以白梅花为主，疏肝解郁，乳香、没药、血竭活血消瘀，还有解毒透肌骨的珍珠、雄黄、朱砂等，另有消痈解毒止痛之牛黄、麝香、冰片，更重要的具有宣窍、通瘀化腐的蟾酥。全方共奏清热解毒，消肿止痛之功效。两药为面，用米醋调至均匀（米醋，味酸苦，性温，能破结气痰瘀），共奏清热解毒、化痰通络之功。外敷于患处，药力猛攻，效果甚佳，中病即止。
纵观南征临床运用经方治疗顽疾，其特点有三：第一，灵活多变，出“奇”制胜。“奇”是运用常用方不被常用的功效，如血府逐瘀汤治疗呃逆，在王清任《医林改错》本有记载，但不被人常用来治疗呃逆。第二，善用外治之法。清代吴师机《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”对于久病不愈的患者，常对口服汤药有抵触情绪，此时应用外治之法，能够提高患者的依从性，进而提高疗效。第三，辨证识病，辨证求因，审因论治。南征常讲，久治不愈之顽疾，要慎重对待，以免出现疏漏，必要的检查该做就做，但是不能让理化检查禁锢中医思维，辨证论治要抓主症，主要矛盾解决，次要矛盾迎刃而解。总之，中医医师应该多读经典，熟读经典，跟明师，多临床，总结经验，方能融会贯通，提高经方治疗顽疾之疗效。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
