我国已进入老龄化社会， 老年患者疾病如肿瘤、骨折、严重骨性关节炎等， 使手术治疗更加普遍。 由于老年患者衰老、共病(同时患2种以上慢性病，MCC)、衰弱等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此， 老年人是否需要手术， 如何降低围手术期风险、 减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。
当前， 外科手术已发展为一个多学科协作的临床实践， 如加速康复外科(ERAS)工作模式。中华医学会老年医学分会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室及重症医学科，依据既往麻醉科术前评估门诊及老年医学科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作经验，参考上述指南，共同撰写了本共识如下。
1 制定手术目标及决策
制定手术目标及决策不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以及有无MCC， 即从全人考虑，手术是否获益要看远期结局，如可否延长患者健康预期寿命、维持患者术前功能状态、避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需在评估并客观详实将问题告知患方后(表１)，由医患双方共同决策。
表１ 老年患者手术决策时需要评估的问题
□患者手术后有无可能丧失部分 / 全部躯体功能?
□是否可能需要长期住院或他人长期照料? 为此医院、患者及家属是否有准备?
□如果不手术， 对患者健康的影响有多大?
□患者是否知道自己的病情? 是否表达过希望/ 不希望得到什么样的治疗?
□如果患者已经知晓病情， 本人是否愿意接受手术?
□手术所能达到的效果是否与患者 / 患者家属的预期相一致?
２ 术前评估及管理
国际上常将老年综合评估(CGA) 用于老年患者的术前评估， 目的是发现潜在风险，通过积极干预以规避或降低风险。
表２ 老年患者最佳术前评估清单
在详细的病史和体格检查之外， 老年手术患者评估还应包括以下条目：
□是否有认知能力下降?∗
□是否抑郁状态?∗
□是否伴有谵妄? 是否有术后谵妄的风险因素?∗
□营养状况： 是否有营养不良? 是否有营养不良的风险因素?＃∗
□功能状态和跌倒风险∗
□衰弱∗
□准确、详细的用药记录， 进行适当的围手术期调整， 监测多重用药∗＃
□是否需要预防血栓?＃
□是否需要预防感染?＃
□术前是否需要控制疼痛?＃
□术前血容量是否不足?＃
□内科问题的处理是否已达到最佳?∗
□是否需要术前康复指导?∗
∗可由老年医学科或内科完成； ＃按照各专科用药习惯由手术专科决定
2 1 认知能力
2 2 抑郁
2 3 谵妄
2 4 营养状态
2 5 功能状态和跌倒风险
2 6 衰弱
2 7 药物
2 8 血栓、感染预防
2 9 疼痛控制
2 10 血容量
2 11 最佳内科处理
2 11 1 心血管系统
常通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要进行额外检查 (如CT血管造影、超声心动、心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于非心脏低心血管风险手术 (表４)、无心脏病史或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏负荷影像学等更进一步的心脏影像学检查。局麻下白内障手术通常无需常规行实验室检查或心肺风险评估。
充分的内科治疗包括： (1)血压控制稳定；(2)如已服用β受体阻滞剂和他汀类药物，应持续服用；对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，可考虑至少在术前2ｄ加用β受体阻滞剂并在术后持续使用，以达到目标心率静息状态下60～70次/min且收缩压>100mmHg；(3)心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物；(4)血管手术患者可于术前2周加用他汀类药物。
2 11 2 呼吸系统
术后肺部并发症的风险因素有： 慢性阻塞性肺病、健康状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖或体重减轻、吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等。 可采取的预防措施包括： 术前6～8周戒烟；采用诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽技巧等。
2 11 3 肾脏
建议采用Cockroft-Gault公式估算肌酐清除率ꎬ指导给药剂量。
2 11 4 血糖
糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况， 根据进食量变化随时调整药物剂量， 避免低血糖发生。
2 11 5 血红蛋白
2 12 术前康复指导
3 术中管理
老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责。
3 1 麻醉策略
麻醉用药可对全身产生广泛影响， 考虑到老年患者个体差异大， 麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等因素， 由麻醉科、外科、老年医学科/内科医师共同商议决定。
3 2 控制恶心呕吐
3 3 体温保护
3 4 处理术后问题的术中措施
4 术后管理
在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，术后管理条目见表６。
4 1 术后疼痛控制
团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药，并监测疼痛情况。
4 2 预防肺部并发症
注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。
4 3 跌倒和坠床
老年患者术后功能状态常较术前变差，加之医院环境陌生，容易发生跌倒，因此老年患者在术后早期下地活动时，应注意看护、预防跌倒和坠床。
4 4 术后营养
老年患者术后往往不能恢复正常进食，需短期肠外营养或经肠内营养置管喂养。强调术后早期 ONS。
4 5 功能状况
鼓励患者早期下床、早期进行康复活动，避免因尿管、静脉输液管、监护等医疗行为造成约束制动。
4 6 出院后医疗的连续性
老年患者术后较长一段时间内可处于脆弱状态，也称出院后综合征。需要连续性的医疗、护理、康复、营养等全人管理，使术后功能达到最佳、避免再住院。
5 多学科团队合作
适合老年患者的围手术期工作模式是多学科整合团队共同管理的工作模式。(1)对于急诊手术患者，可以是多科会诊或多科共同管理，为尽快手术创造条件。 (2)对于择期手术患者，可以在住院后由老年医学科、内科、麻醉科等先行评估，再进行外科手术；对于高风险手术患者也可先看麻醉科及老年医学科的术前联合评估门诊，以得到更早干预。 (3)对于术后住院患者则可以是团队会诊或共同管理。高质量团队工作的关键是具有共同目标、团队成员相对固定且团队内部有效沟通，相关流程见图1。
老年患者手术治疗的目标不应只是治疗某各疾病，而应从全人考虑其功能状态、预期寿命，作出让患者获益最大的决策。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》（2018）编写〕
（本共识刊登于《协和医学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
来源：朱明恕医师与指南要点
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