讲者介绍
王古岩教授
首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科
以下是正文哦！
心脏患者行非心脏手术的危险性
◆取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状况；
◆取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响；
◆手术创伤的大小；
◆术中、术后监测条件；
◆麻醉和手术者的技术水平；
◆麻醉和手术者的技术水平和判断、处理的能力。
病 例
病 史
患者男性，74岁，体重：70 kg，身高170 cm。因“便潜血阳性2月”入院，胃镜病理诊断胃癌，拟行胃癌根治术。既往：高血压20年，最高180/110 mmHg，氯沙坦钾，倍他乐克控制，BP120-160/50-70 mmHg。冠心病6年，平日口服硝酸异山梨酯，快速行走时心前区不适，心功能3级。陈旧脑梗史20年，遗留左侧肢体活动差。余查体无特殊，化验未见明显异常。
病 例
辅 助 检 查
动态心电图：偶发多源室早，偶发室上早，非阵发性室上速，异常Q波。
心脏彩超：心脏运动普遍减低，EF：50%。冠脉CTA：左主干（阻塞50%）加三支病变（均阻塞75%以上），且均有多发混合回声斑块。
颈动脉彩超：双侧颈动脉多发混合性不稳定斑块。
TCD：脑动脉硬化。
病 例
全 院 讨 论
外科意见：如果不做胃癌手术，肿瘤进展，继续消化道出血，贫血，心功能进一步恶化，患者因消化道出血不能抗凝，不稳定斑块随时可能脱落，造成心脑等重要脏器栓塞。
神经内科意见：患者20年前脑梗病史，高龄，CHD，HBP，颈动脉硬化，多发不稳定斑块，围术期血流动力学不稳定，极易斑块脱落或脑供血不足，造成脑梗发生，除非家属强烈要求手术并接受风险，否则不建议手术治疗。
心内科意见：冠脉三支病变均堵塞75%以上，有心内介入指征；且有多发不稳定斑块，斑块有随时脱落可能，围术期极有可能发生严重心脏事件，甚至危及生命，强烈不建议手术。
先行冠脉血管重建还是先行非心脏手术？
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先行冠脉介入治疗：可能降低非心脏手术严重心脏不良事件的风险，需抗凝治疗一段时间再行非心脏手术，胃癌出血加重。--冠脉支架患者的麻醉问题。
先行胃癌根治：术中心脑严重不良事件风险高，麻醉医生压力大。--冠心患者的术前风险评估。
冠脉支架患者的麻醉问题
①PCI vs PTCA？
经皮冠脉介入治疗（PCI）包括冠状动脉腔内成形术，单指冠脉狭窄处的球囊扩张（PTCA）。但是有30-40%患者扩张后冠脉血管回缩、塌陷，痉挛引起心梗、死亡，一般需同时植入支架。
②支架分哪几类？
支架分裸金属支架（BMSs）与药物涂抹支架（DESs），BMSs类支架会引起支架内狭窄。DESs可抑制内皮的过度增殖，可降低支架内再狭窄率，但会延长支架内皮化，容易形成血栓，需进行抗血小板治疗。
③为何要抗血小板治疗？
目前最常用的就是双联抗血小板治疗（DAPT）—阿司匹林+P2Y12抑制剂。阿司匹林日剂量81 mg（75-100 mg），最新指南指出，对于稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，植入DES后至少给予6个月的氯吡格雷，植入BMS后至少给予1个月的氯吡格雷。对于急性冠脉综合征患者，P2Y12抑制剂治疗至少维持12个月。
④支架患者行非心脏手术需停多久的抗血小板药？
PTCA后至少2周，植入BMS后，30天，植入DES后，6个月。若支架植入后，因必须行外科手术不得不停DAPT中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂。
心脏患者的术前风险评估
-评估步骤
①是否属于外科急诊手术；
②心脏情况是否处于不稳定状态（危险性）；
③临床危险因素；
④患者体能情况；
⑤外科手术危险性。
-评估目的
①确立高危患者（哪些能做，哪些可能推迟或取消）；
②是否需要进行适当的内科治疗改善患者的心脏状况；
③判断管状血管再通手术是否对患者更有益。
-心脏危险性
1.高危
①不稳定型冠状动脉综合征；
②失代偿心衰；
③严重心律失常；
④严重瓣膜病变；
2.中危
①轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ-Ⅱ）；
②心肌梗死病史或Q波异常；
③代偿性心衰或心衰史；
④糖尿病（胰岛素依赖型）；
⑤肾功能不全（creatinine＞2 mg/dl）；
3.低危
①高龄＞70岁；
②ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常；
③非窦性心律（房颤）；
④运动耐量差（＜4 METs）；
⑤脑血管意外史；
⑥不能控制的高血压；
-外科手术危险性
①低风险：＜1，体表手术，甲状腺/乳腺手术，无症状颈动脉狭窄手术；
②中风险：1-5，腹腔手术，症状性颈动脉狭窄手术，外周动脉成形术，腔内血管瘤修补术，头颈部手术；
③高风险：＞5，主动脉及大血管手术，开放式下肢血运重建术或截肢术，肝切除术，胆道手术，肝移植术等；
心脏患者进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
病 例
全 院 讨 论
如果先造影，就可能放支架，需要至少抗血小板半年，胃肿瘤出血得不到控制，目前行胃癌根治术可能是对患者最好的治疗，但麻醉风险高。
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非心脏手术前行冠脉重建的条件：
①PCI或CABG的风险≤直接进行非心脏手术的风险；
②冠脉重建能够显著降低此后非心脏手术的风险；
③冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术；
如果以上条件不能满足，血管重建手术应放到非心脏手术后进行。
目前观点
①按照指南，PTCA后至少2周，植入BMS后至少30天，植入DES后至少6个月方能行非心脏手术；
②假如非心脏手术不能推迟至血管重建术后足够长的时间，那么PCI或CABG不能提高短期存活率；
③可以考虑围术期合用β-受体阻滞剂，术后再考虑做血管重建术。
病 例
全 院 讨 论
麻醉意见：心脏危险性—中危，心梗病史，稳定心绞痛；运动耐量：MET＞4；手术危险性—中危，腹腔镜下胃癌根治术。先行冠脉介入将延误非心脏手术，并使胃癌出血恶化，基于患者利益最大化的原则拟先行胃癌根治术。
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冠心患者的麻醉原则
维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。心肌的摄氧率较高，平时即达60-65%，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病患者的冠脉有狭窄，氧耗增加时，血流供应难以相应增加，就会心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。
原则1：避免增加心肌氧耗
围术期心肌氧耗增加在于心率增快，血压升高，心率增快除增加心肌氧耗外，还会降低心肌氧供。围术期控制心率在术前安静状态下的水平——慢于70 bpm。动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的氧供——忽高也忽低。围术期血压的剧烈波动对心肌氧的供/耗平衡很不利，围术期维持血压稳定非常重要。心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌氧的供、需平衡，对于心功能正常的患者无需预防使用正性肌力药。
原则2：避免减少心肌氧供
维持心肌氧的供需平衡应做到
①血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的30%；
②平均动脉压（MAP）—肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55 mmHg；
③MAP（以mmHg计）和心率的比值＞1-1.2；
④维持收缩压在90 mmHg以上；
⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
麻醉前要求
①术前能否有效地控制患者的心率，至关重要；
②要求入手术室心率慢于70 bpm（最佳心率为50 bpm左右），无室性早搏（室早提示心肌缺血）；
③无胸痛、胸闷等主诉；
④如出现室性心动过速，应暂缓手术。
麻醉前用药
①术前给予适量镇静或安定类药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争患者入室时呈嗜睡状态，如安定5-10 mg，或咪唑安定5-10 mg术前2 h口服；
②一般情况下，患者服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用（术前2 h口服）；
③并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。
麻醉前用药-β受体阻滞药的选择
种类原则上参照病房用药，如控制满意（心率＜70 bpm），可沿用原来的β受体阻滞药，但剂量应适当减量；如控制不满意（心率＞70 bpm），β受体阻滞药加量；如术前无β受体阻滞药（心率＞70 bpm），阿替洛尔或美托洛尔的口服剂量为25 mg，比索洛尔2.5 mg。对于常温不停跳冠状动脉搭桥手术，由于术中对循环的干扰，术前服用β阻滞药有利于预防气管拔管时的循环动力学反应和心律失常。
麻醉前用药-钙通道阻滞药的指征
心律失常与不稳定心绞痛有关，凌晨发作的心律失常——给予钙通道阻滞药，地尔硫卓（合心爽）15-30 mg，口服。
麻醉诱导
诱导时，应既能抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压监测下，缓慢，间断给药。对于术前有心功能不全的患者，应以芬太尼类药物为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使患者入睡即可。
麻醉维持
①要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动；
②一般而言，术前心功能较好的患者，术中只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SVO2＞70%，心率在50 bpm左右无需处理；
③对无高血压病史的患者，术中控制性心动过缓（心率50 bpm左右）、控制性血压偏低（收缩压90-100 mmHg左右）的循环状态，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备；
④但是，对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的患者，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。
病 例
麻 醉 准 备
◆术前抽吸拟用的抢救药掌握每种药的药理特点。使用原则，用法和用量等。
◆准备除颤器。
病 例
麻 醉 准 备 及 麻 醉 诱 导
◆术晨倍他乐克25 mg P.0，术前半小时吗啡10 mg im；
◆入室应用加温毯、开放静脉、常规监测；
◆BP160/70 mmHg，HR 50 bpm，SPO296%，吸氧，静脉给予咪唑2 mg，舒芬5 ｕg，然后有创动脉穿刺测压、微截流心功能监测，BIS监测；
◆静脉诱导，依托咪酯20 mg，顺阿14 mg，舒芬45 ｕg，诱导插管顺利；
◆超声引导下双侧腹横筋膜阻滞：0.3%罗哌各20 ml；
◆颈内静脉穿刺，中心静脉压监测；
病 例
麻 醉 维 持
◆术中七氟烷、右美托咪定维持麻醉，持续泵注少量去甲肾上腺素0.3-0.5ｕg/kg/min，血压基本维持在110-150/60-80 mmHg，HR40-60 bpm。间断血气监测；
◆手术近3小时，共出血100 ml，尿量300 ml，共输入胶体1000 ml，晶体600 ml，手术顺利，术毕带管回ICU；
◆当日下午，患者完全清醒，拔除气管导管。
编辑：于丽水
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