本文原载于《中华骨科杂志》2016年第18期
累及后侧柱的胫骨平台骨折曾被认为是少见骨折[,]。随着对胫骨平台骨折损伤机制认识的深入及CT扫描影像学技术的提高与普及，相关报道显示累及后侧柱的胫骨平台骨折的发生率呈逐年增多，14.8%~44.2%的胫骨平台骨折伴有后柱外侧骨折，可以认为是临床上比较常见的损伤类型[,,,]。胫骨平台后柱外侧骨折的损伤机制为屈曲或半屈曲状态下的膝关节，受到轴向压缩负荷伴随外翻应力，使得股骨外侧髁冲撞胫骨平台后外侧，进而导致相对薄弱的后外侧平台发生劈裂、塌陷性骨折，暴力的进一步作用可导致腓骨头同时发生骨折[]。影像学相关研究表明，后外侧骨折块面积占胫骨平台面积的15%~30%，且平均移位超过3 mm[,,]。而当关节面的台阶达到3 mm时，局部应力将增加75%，且随着台阶增大，局部的应力明显增多，关节软骨继发磨损及退变越严重[]。故当局部骨折移位>3 mm时，应手术复位固定，恢复关节面的平整。后外侧胫骨平台骨折一旦漏诊、漏治，将严重影响患者膝关节功能及日常生活。
临床上被广泛接受并使用的胫骨平台骨折Schatzker分型及AO/OTA分型均为基于二维X线片的分型方法，其根据骨折在冠状面上累及内、外侧胫骨平台的范围和程度进行分型，未在矢状面和水平面上进行区分，这可能会造成临床评估及治疗方法选择的偏差。而基于CT扫描影像资料的三柱分型理论可对上述不足进行有益补充，将胫骨平台的横断面划分为外侧柱、内侧柱、后柱内侧和后柱外侧4个区域[]，可更加准确直观地规划治疗方案，选择手术入路及内植物。
在解剖上，后柱外侧受到腓骨近端及外侧副韧带的阻挡，近端比较宽大的常规胫骨平台外侧钢板只能安放于腓骨头前缘，无法固定胫骨平台后柱外侧。通过后外侧入路直接暴露复位并固定骨折，可获得满意疗效[, ]。Zhang等[]关于后外侧胫骨平台骨折的4种不同固定方式的生物力学研究表明，后外侧支撑钢板内固定能够为胫骨平台后外侧劈裂骨块提供最强的固定作用。但随着后侧入路的应用，其诸多缺点被暴露，如术中需俯卧位或漂浮体位、关节面暴露有限、缺乏复位参照、局部解剖结构复杂、术中易损伤神经血管及膝关节后外侧角复合体、二次手术拆除困难等[,,]。为减少血管神经损伤，临床采用后内侧倒'L'型入路，但术中仍无法回避不便的体位及有限的显露视野[,]。文献报道，采用股骨髁截骨、外侧经腓骨头截骨入路、前外侧腓骨头上方入路或扩展前外侧入路时，均可增大显露的视野及范围[,,,]，但缺点是医源性破坏了原本正常的外侧副韧带等结构，有继发膝关节不稳及损伤腓总神经的风险。标准前外侧入路在临床使用多年、广为熟悉，涉及的解剖结构简单安全[,]。术中通过适当的摆放体位及合理牵开，可充分显露并复位包括后外侧关节面在内的胫骨平台外侧关节面骨折。
我们采用标准前外侧入路，应用窄头3.5 mm解剖锁定钢板固定治疗后柱外侧劈裂塌陷的胫骨平台骨折，通过平行竹筏锁定螺钉牢固固定支撑包括后外侧关节面在内的胫骨平台骨折，允许患肢早期进行功能锻炼，疗效满意。
本研究回顾性分析标准前外侧入路治疗伴有后柱外侧劈裂塌陷的胫骨平台骨折，通过影像学检查动态监测比对术后胫骨平台内翻角及后倾角变化，并通过Rasmussen放射学评分、Lysholm膝关节运动功能评分及美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节功能评分进行临床评估，通过Lachman试验及Pivot-shift试验评价膝关节前后及旋转稳定性。目的是：①探讨采用标准前外侧入路及应用窄头外侧解剖锁定钢板支撑固定累及后外侧胫骨平台骨折的可行性及疗效；②总结该方案的手术适应证及技术要点。
资料与方法
一、纳入与排除标准
纳入标准：①伤后2周内的新鲜累及后外侧关节面的闭合胫骨平台骨折；②累及的后外侧胫骨平台关节面在矢状位上的宽度>1.5 cm；③无神经、血管及头、胸、腹等重要功能脏器损伤；④受伤前患侧膝关节可正常行走，无明显骨关节炎及外伤史。
排除标准：①开放性胫骨平台骨折；②伴神经血管损伤；③下肢多发骨折，影响膝关节后续康复治疗；④术后无法配合康复治疗；⑤无法按期随访及随访时间<1年者。
二、一般资料
根据纳入及排除标准，收集我院2012年1月至2015年1月应用标准前外侧入路治疗累及后外侧的胫骨平台骨折37例患者的资料，其中男25例，女12例；年龄23~65岁，平均44.6岁。37例中交通伤共14例（37.8%，14/37），坠落伤8例（21.6%，8/37），摔伤15例（40.5%，15/37）。
三、影像学检查
所有患者术前均常规摄患侧膝关节正、侧位X线片，并行CT扫描 三维重建以及MR检查。
根据AO/OTA分型：B型28例（75.7%，28/37），其中B1.1型为1例（2.7%，1/37），B2.1型1例（2.7%，1/37），B2.2型10例（27%，10/37），B3.1型为15例（40.5%，15/37），B3.3型1例（2.7%，1/37）；C型9例（24.3%，9/37），其中C3.1型6例（16.2%，6/37），C3.3型3例（8.1%，3/37）。
依据Schatzker分型标准进行分型：Ⅰ型1例（2.7%，1/37），Ⅱ型15例（40.5%，15/37），Ⅲ型12例（32.4%，12/37），Ⅳ型1例（2.7%，1/37），Ⅴ型5例（13.5%，5/37），Ⅵ型3例（8.1%，3/37）。
根据Luo等[]的三柱分型理论，37例骨折均累及胫骨平台后柱外侧。
其中伴髁间隆突骨折、前十字韧带止点撕脱者11例（29.7%，11/37）；伴内侧副韧带附着点撕脱者共2例（5.4%，2/37）；伴半月板损伤者15例（40.5%，15/37）；伴腓骨头、颈骨折者13例（35.1%，13/37）。本组无一例发生腓总神经损伤。
四、手术方法
全麻或区域神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，常规术区消毒铺巾，于患肢根部上充气止血带。所有患者均采用标准前外侧入路，复位固定外侧柱及后柱外侧的胫骨平台关节面；对于同时累及内侧及后内侧柱的C型骨折，辅以内侧切口复位固定内侧胫骨平台。通常情况下，内侧平台为劈裂性骨折，先将内侧关节面及骨折块复位，然后再用内侧锁定支撑钢板固定。
标准前外侧入路的切口近端起于腓骨小头前缘与关节间隙上2 cm处，弧向前下经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1 cm处（）。于外侧副韧带前缘水平纵向切开阔筋膜并沿切口向前下延伸，沿胫前肌起点边缘向前上锐性剥离在Gerdy结节上的阔筋膜止点，向后下沿胫前肌起点锐性剥离肌肉至腓骨小头前方。膝下垫软枕，至关节屈曲达到50°~60°，此时外侧副韧带自动向后移位。切开外侧半月板下冠状韧带并上提，内翻并内旋膝关节即可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面（）。
图1 标准前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折手术示意图 A 标准前外侧入路的手术切口，近端起于腓骨小头前缘与关节间隙上2 cm处，弧向前下经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1 cm处 B 屈膝50°~60°，沿Gerdy结节与胫前肌附着点由后向前锐性剥离阔筋膜，切开外侧半月板下冠状韧带并上提，内翻膝关节即可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面；于胫骨干骺端开窗，通过顶棒复位胫骨平台后外侧关节面 C 将窄头胫骨外侧解剖锁定钢板安放于腓骨头上方并固定胫骨平台后外侧关节面
显露完成后，根据术前影像学显示检查关节腔、半月板及前十字韧带止点，并进行清理、修补以及固定。
对于外侧及后外侧通常采用外侧干骺端皮质开窗，顶棒复位；或通过joystick技术及顶棒进行撬拨复位并用克氏针临时固定（）。将胫骨近端3.5 mm窄头外侧锁定解剖钢板（low bend locking compression proximal tibial plate，Synthes，瑞士）的水平窄头安放于同侧腓骨小头上方，胫骨平台外侧关节面略低并尽可能靠后，使得其近端锁定排钉支撑胫骨平台前外侧及后外侧关节面（）。术中'C'型臂X线机透视检查复位情况。
在内外侧关节面得以稳定固定后，膝关节处于中立位修补半月板下方的冠状韧带附着部。检查膝关节的内、外翻应力试验，对存在明显侧方不稳定的侧副韧带进行修补。将从Gerdy结节上锐性剥离的阔筋膜止点与胫前肌筋膜缝合，包裹并保护钢板近端，逐层缝合皮肤。
五、术后康复
所有患者术后常规留置引流管24~48 h，待引流液<20 ml/d时，拔除引流管。在有效疼痛管理下，术后第1天开始行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主动伸屈锻炼。对于韧带断裂修补者，予患肢石膏或支具固定4~6周，而后开始行伸屈功能锻炼；无韧带断裂修补者可于术后3 d开始在膝关节连续被动运动机（continuous passive motion，CPM）伸屈锻炼，1周后行主动伸屈练习，渐进式训练使患者在术后1个月内屈膝达到或超过90°。术后3~4周开始保护下行部分负重训练，2~3个月开始完全负重。
六、随访及疗效评价
术后及随访时常规摄膝关节正位、侧位X线片及CT扫描三维重建，评估骨折复位及固定情况。术后3、6、12个月复查，评估膝关节功能。根据术后X线片，测量胫骨平台内翻角及后倾角度数。
采用Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分对骨折复位情况进行评估。该评分从平台塌陷、平台增宽、膝内外翻等方面进行评价，满分18分；其中18分为优，12~17分为良，6~11分为可，< 6分为差。
膝关节功能评估采用HSS膝关节功能评分。该评分从疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）等方面对膝关节进行评价，满分为100分，其中≥85分为优、70~84分为良、60~69分为可、≤ 59分为差。
膝关节运动水平通过Lysholm评分系统进行评价。该评分从行走是否不稳、行走是否疼痛、行走是否肿胀、有否跛行、是否需支撑物负重、爬楼梯、下蹲等方面进行评价，满分为100分；分值越高，膝关节功能越好。
通过Lachman试验及Pivot-shift试验评价膝关节前后及旋转稳定性。
七、统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。计量资料（胫骨平台内翻角度及后倾角度）采用（±s）差表示，术后即刻及3、6、12个月患肢的胫骨平台内翻角及后倾角度数的比较采用双向方差分析。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一般结果
本组37例患者，其中仅采用标准前外侧入路复位外侧锁定钢板固定29例（78.4%，29/37），采用标准前外侧及内侧双入路外侧锁定钢板联合内侧钢板复位固定8例（21.6%，8/37）。
37例受伤至手术的时间为3~12 d，平均6.9 d；单切口手术时间为（71±11）min，双切口为（132±27）min；术中出血量单切口为（38±10）ml，双切口为（86±35）ml。
二、复位
术后影像学检查显示胫骨平台关节面恢复平整，关节面骨折块台阶<1 mm；膝关节内外侧关节间隙恢复正常，未见明显继发性狭窄；胫骨平台宽度恢复正常。B型为（78±6）mm；C型（79±4）mm。内翻角、后倾角及下肢力线恢复正常，随访过程中未发现关节面的再次塌陷、胫骨内翻角及后倾角的进行性丢失。术后即刻、3、6、12个月共4个时间点膝关节正、侧位X线片测量患肢的胫骨平台内翻角度比较，差异无统计学意义（F=0.276，P=0.843)；术后即刻及3、6、12个月随访共4个时间点测量的后倾角度变化，差异无统计学意义（F=0.068，P=0.977，）。胫骨平台内侧柱及外侧柱干骺端对位良好，无复位丢失。
表1 37例术后即刻、3、6、12个月的胫骨平台内翻角及后倾角比较（±s，°）
三、固定
后柱外侧：采用胫骨近端3.5 mm窄头外侧锁定解剖钢板（low bend locking compression proximal tibial plate，Synthes，Swizerland），采用的钢板长度为102~180 mm，使用螺钉（10±3）枚，复位固定满意。
内侧柱：采用3.5 mm重建钢板（3.5mm reconstruction Plate，Synthes，Swizerland），钢板的长度为70~118 mm，使用螺钉（6±1）枚，复位固定满意。
随访过程中，未发现内固定物对膝关节活动有影响。内固定物取出时间为（16.2±3.5）个月。
四、骨折愈合
所有骨折均顺利愈合，愈合时间为8~16周，平均10.6周，随访过程中未发现延迟愈合或不愈合；完全负重时间为8~16周，平均11.2周（，）。
图2 女，53岁，骑电动自行车摔伤致右胫骨平台后柱外侧骨折 A~E 术前右膝关节正、侧位X线片、CT扫描以及MRI显示为累及后外侧柱的右胫骨平台AO/OTA分型B2.2型、SchatzkerⅢ型骨折 F 切口的近端起始于腓骨小头前缘与关节间隙上2 cm处，弧向前下经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1 cm处，纵向切开阔筋膜并沿切口方向前下延伸，沿胫前肌起点边缘向前上锐性剥离在Gerdy结节上 G 向前上锐性剥离在Gerdy结节上的阔筋膜止点，切开外侧半月板下冠状韧带并上提，内翻膝关节即可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面 H 于干骺端开骨窗，顶棒复位塌陷的关节面 I 3.5 mm窄头胫骨平台外侧锁定钢板固定 J 术中透视，见钢板于腓骨头上方安放并固定胫骨平台后侧 K~N 术后右膝关节正、侧位X线片、CT扫描显示关节面解剖复位，内固定确切
图3 男，41岁，摔伤致左胫骨平台骨折 A~D 术前膝关节正、侧位X线片及CT扫描显示左侧胫骨平台骨折AO/OTA分型C3.1型、SchatzkerV型骨折 E 术中显露胫骨平台外侧及后外侧骨折关节面 F~I 术后膝关节正、侧位X线片及CT扫描显示关节面复位满意，内固定确切 J 术后1年膝关节正、侧位X线片显示骨折愈合好，关节面无明显塌陷
五、功能及疗效评价
本组术后Rasmussen放射评分为12~18分，平均15.6分，其中优25例，良12例，优良率为100%。末次随访时，HSS膝关节评分为80~100分，平均为（88.6±3.1）分，评价均为优；本组膝关节伸屈度为110°~150°，平均128.6°；Lysholm膝关节评分为（91.6±3.9）分；Lachman试验及Pivot-shift试验结果均为阴性。
六、合并伤的处理
本组中行自体髂骨植骨共5例（13.5%，5/37），同时行髁间隆突骨折钢丝内固定者共4例（10.8%，4/37），同时行内侧副韧带止点修补固定的4例（10.8%，4/37），同时行外侧半月板修补成型术13例（35.1%，13/37）。
七、并发症
1例C型骨折患者术后第12天出现外侧切口红肿渗液，实验室检查白细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白增高，但无明显发热，渗液细菌培养结果为表皮葡萄球菌。在硬膜外麻醉下行彻底清创，术区真空负压引流术。术后予万古霉素抗炎治疗3周；每周清创更换真空负压引流1次，经3次清创后，细菌培养阴性；实验室检查各项指标恢复正常，创面肉芽新鲜，予创口缝合。缝合术后2周，创口顺利愈合，术后12周，骨折处顺利愈合，感染未复发。
讨论
一、采用标准前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折的可行性
采用标准前外侧入路可以对外侧及后柱外侧胫骨平台进行有效显露[]。显露后外侧关节面的关键点是将髂胫束在Gerdy结节上的止点从后缘向前方锐性剥离并将膝关节屈曲50°~60°。
髂胫束止于胫骨近端前外侧的Gerdy结节并与胫前肌的起始部相连续。当膝关节伸直时，髂胫束位于膝关节旋转轴的前方，随着膝关节屈曲幅度加大逐渐移至旋转轴的后方，其功能相当于膝关节前外侧韧带，可防止髌骨内侧半脱位，辅助前十字韧带及外侧副韧带，且防止胫骨外侧平台向前内移位并减小前十字韧带承受的负荷[,,]。外侧副韧带从股骨外侧髁的后部行向腓骨头，全程不与关节囊相连，附着于旋转轴的后方。因此，膝关节伸直时外侧副韧带紧张，屈曲时松弛，外侧副韧带在膝关节屈曲60°时最为松弛[,]。位于膝关节外后侧的腘肌起于胫骨腘面、比目鱼肌线的上方，其肌腱位于关节囊内，经外侧半月板的后方附着于股骨外侧髁外侧副韧带起点的深面。腘肌腱同样是在旋转轴的后方，其在伸膝时紧张，屈膝时松弛，且具有一定的活动度[]。
因此，当术中锐性剥离髂胫束的止点后，增大膝关节屈曲的角度并将胫骨内翻内旋，沿腓骨小头的上方向后适度剥离软组织，沿外侧半月板下缘切开关节囊及冠状韧带并向上方牵开，将小拉钩置于胫骨平台后侧缘进一步将外侧副韧带及腘肌腱向后侧牵开，即可较好地显露胫骨平台外侧及后外侧关节面。在骨折复位及内固定操作结束后，需将髂胫束与胫前肌的筋膜重新修补缝合，包裹并覆盖于钢板表面，待软组织愈合后即可恢复其生理功能。
本组37例手术过程中，通过上述方法能够较好地显露并直视下复位胫骨平台后外侧骨折，随访未发现膝关节出现侧向不稳定者。
二、应用标准前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折对内固定物的要求
临床中，我们发现虽然标准前外侧入路可显露并复位后外侧骨折块，但传统的胫骨平台外侧锁定钢板由于设计结构及形态的原因，无法固定胫骨平台外后侧骨折块。因此若想实现上述目标须有适合局部解剖结构的内固定物。腓骨小头上区域存在骨性空间及骨-韧带空间，腓骨小头最高点至后外侧胫骨平台关节面缘间的垂直距离大约12 mm，外侧副韧带内侧缘至后外侧胫骨平台关节面外侧缘距离在膝关节伸直位时最小（约5 mm），并随着膝关节屈曲度数加大而增加[, ]。正是由于空间受到腓骨及外侧副韧带的限制，不适合使用传统胫骨平台外侧钢板固定[,,]（）。
图4 传统胫骨平台外侧钢板与窄头3.5 mm解剖锁定钢板在胫骨平台的固定支撑范围示意图 A 常规胫骨平台骨折外侧锁定钢板主要支撑固定外侧柱及内侧柱 B 应用窄头3.5 mm解剖锁定钢板安放在腓骨头上方，增加了对后侧柱的支撑及固定
因此，在应用标准前外侧入路治疗累及后外侧胫骨平台骨折时，需选择适合上述解剖学特点的内固定物，且固定强度能够满足治疗需求。本研究中选用的胫骨近端外侧3.5 mm窄头锁定解剖钢板，近端宽度为10 mm，厚度3 mm，并设计有4枚平行关节面安放的'竹筏'锁定排钉。这些特点适合解剖形态的要求，能够将钢板放置在腓骨头上方后外侧胫骨平台外侧区域支撑固定塌陷的胫骨平台关节面（）。Karunakar等[]的生物力学研究表明有4枚3.5 mm'竹筏'螺钉的锁定钢板使用获得的局部抗压缩刚度明显优于使用支撑钢板结合植骨组；在350 N的压缩负荷下，使用竹筏螺钉锁定钢板组能更好地对抗关节面中心骨折块压缩移位。
本组随访结果表明，经标准前外侧入路，使用胫骨近端外侧3.5 mm窄头锁定解剖钢板完全能满足治疗需要，随访过程中未发现关节面的再次塌陷压缩、胫骨内翻角及后倾角的进行性丢失、骨折明显移位者。
三、采用标准前外侧入路治疗累及后外侧胫骨平台骨折的优缺点、适应证及疗效
标准前外侧入路已为临床医生熟知，其涉及的解剖简单，无需显露神经、血管，医源性损伤风险低；无需截骨及剥离外侧副韧带；不影响膝关节后外侧角的解剖结构及稳定性；术中采用仰卧位，比侧卧漂浮体位更便于骨折的整体治疗及关节面的直视下复位。虽然累及后外侧的胫骨平台骨折在临床上有较高的发生率[]，但单独的后外侧平台骨折不多见，通常是同时合并其他象限平台骨折的复杂型后外侧平台骨折[]。对Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型累及后柱外侧者常需采用内外侧联合切口。术中无论处理骨折，还是修补韧带及半月板，平卧位均具有更加便利的优势。
虽然有生物力学研究显示，后外侧支撑钢板能够为后外侧劈裂骨块提供最大的固定强度[]，但胫骨平台骨折固定术后获得的总体刚度均明显低于骨折前[]。因此，无论用何种内固定方法，术后6周均需禁止患肢完全负重，仅允许患者早期进行非负重状态下的膝关节伸屈功能康复锻炼。膝关节由伸到屈的过程中，股骨外侧髁逐渐向后滚动并平移，只有当膝关节屈曲>90°时，后外侧平台才承担传导应力的作用[,]。胫骨平台后外侧关节面骨折区域，相当于膝关节屈曲约100°时外侧胫-股间室的接触点[, ]。采用外侧锁定排钉钢板治疗累及后外侧的胫骨平台骨折能够完全满足术后康复治疗的需要。由于邻近腓骨的支撑作用，后外侧骨折块多为塌陷型或劈裂伴塌陷型且移位程度较小[,]。因此，通过干骺端开窗顶棒复位或撬拨复位等方法能够获得满意的疗效。
需要说明的是，任何方法都有其局限性，对于身材过于矮小的患者，腓骨小头上区域存在骨性空间及骨-韧带空间非常有限，在没有足够窄的钢板情况下，难以获得满意的固定。对于靠近后侧腘窝中线的后柱外侧骨折，尤其是当有单独的关节面骨块呈'断崖式'塌陷压缩较深的患者不适合用本方案。这类患者常是Schatzker分型Ⅳ型，本组中包含有1例Schatzker分型Ⅳ型骨折，但该患者后外侧关节面压缩塌陷轻微。
总之，采用标准前外侧入路、使用窄头胫骨平台锁定钢板能够解决大部分累及后柱外侧的胫骨平台骨折，其优点多、并发症少，适合在临床推广。
参考文献略
