“万例挑一”全国骨科医师规范化病例大赛“区域初赛”火热进行中，该病例由岳阳市第二人民医院岳阳市肿瘤医院的胡金玺医师分享。优秀作品共同见证，快来为你支持的作品点赞加油吧！
病例介绍
该患者为老年女性，因“摔伤后左膝部肿痛、畸形、活动受限5+小时”就诊。提示左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨近端粉碎性骨折；进一步的影像学检查显示该患者存在【左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨近端粉碎性骨折、左膝前交叉韧带部分断裂、左膝外侧半月板撕裂】，最终行左胫骨平台粉碎性骨折开放复位内固定术+外侧半月板修复术进行治疗。对于术前并发症如何防治？手术时机如何把握？受伤机制及各个骨块移位情况？辅助工具如何选择？内固定材料如何选择？放置的位置？复位技术及技巧？下文对上述问题进行归纳、总结。
病例基本信息
▌患者信息
女，58岁。
▌主 诉
摔伤后左膝部肿痛、畸形、活动受限5+小时。
▌现病史
患者诉其于5小时前不慎从约1米高处摔下，伤及左膝部，当即感左膝部剧烈疼痛、明显畸形并活动不能，受伤当时无明显的恶心、呕吐、头晕、头痛等不适，被家人救起后急诊送往当地医院，行X线检查后诊断为：左胫腓骨上段粉碎性骨折。建议患者转上级医院行进一步的诊疗，患者遂转入我院，急诊科以“左胫腓骨近端粉碎性骨折”收入我科，患者自受伤以来未进食及排二便，无发热，精神可。
▌既往史
30年前因阑尾炎行手术治疗，既往有糖尿病病史5年，未行规律检查血糖及应用药物治疗，有腰椎间盘突出症病史2年，行保守治疗，目前症状控制可，否认高血压、冠心病病史，否认乙肝、结核、伤寒、疟疾病史，否认外伤输血史，否认食物药物过敏史。
▌体格检查
● 全身查体：T:36.8℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:140/75mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神可；自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，头颅大小形态正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性。心前区无隆起，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，右下腹可见长约5cm的陈旧性手术切口疤痕，无压痛。腹肌不紧张，平软、脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。
● 专科查体：左小腿肿胀明显，触之皮肤张力明显升高，可见多个绿豆样大小的张力性水泡，局部压痛明显，触之胫骨近端可及明显骨擦感，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。
● 辅助检查：
X线：左胫腓近端粉碎性骨折；
CT：左胫腓骨近端多发性粉碎性骨折；
MRI：左胫骨近端粉碎性骨折、左腓骨小头粉碎性骨折、左膝前交叉韧带部分断裂、外侧半月板撕裂、外侧副韧带、髌韧带、股四头肌建损伤；
骨密度：T值=-3.0；
彩超：左下肢动静脉未见明显异常、双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；
D-二聚体：2754ug/L↑；
空腹血糖：6.9mmol/L↑ 血常规、肝肾功能、凝血及输血前检查正常。
▌诊断&鉴别诊断
➊ 左胫骨平台粉碎性骨折（Ⅵ型 Schatzker分型、41-C3型AO分型、内外后柱骨折三柱分型）；➋ 左腓骨近端粉碎性骨折；➌ 左膝前交叉韧带部分断裂； ➍ 左膝外侧半月板撕裂；➎ Ⅱ型糖尿病 ；➏ 骨质疏松症；➐ 腰椎间盘突出症；➑ 颈动脉粥样硬化并斑块形成； ➒ 阑尾炎术后。
治疗过程
患者入院后予以行左下肢长腿石膏托外固定，并进一步完善相关检查，彩超可见左下肢血管未见明显异常，请内分泌科及心内科会诊协助治疗，患者入院后当日小腿即出现多个大小不等的张力性水泡，予以严密观察患肢血运变化情况，并予以消肿止痛对症治疗，低分子肝素预防下肢深静脉血栓，张力性水泡创面护理，入院后13天患肢肿胀消退，张力性水泡消退结痂，皮肤褶皱试验阳性，再次复查下肢血管彩超未见异常，予以行左胫骨平台粉碎性骨折开放复位内固定术+外侧半月板修复术，术中未植骨，术中术后未输血，术后予以抗生素预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓，补液、伤口换药及指导康复功能练习等相关治疗，患者伤口拆线后出院，出院前膝关节可屈曲至约100度左右，术后定期复查，术后3个月复查骨折愈合可，开始部分负重功能练习，术后5个月复查骨折基本愈合，已恢复正常的行走功能。
● 手术名称：左胫骨平台粉碎性骨折开放复位内固定术+外侧半月板修复术
● 手术过程：
➊ 麻醉满意后，患者取平卧位。常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌巾单，贴切口保护膜。
➋ 驱血带驱血，止血带压力设定为70kpa，先行胫骨平台内侧髁复位，取胫骨近端内后侧手术入路，切口长约10cm，切开皮肤及皮下，显露鹅足肌腱，适当游离并向后方牵开，显露内侧髁，游离表面软组织，注意保护内侧副韧带胫骨止点，半月板下方打开关节囊，清理血凝块，显露骨折端及关节面，见内侧髁骨折明显移位，有较大的骨块3块，行骨折复位，直视下恢复关节面平整度，点状复位结合克氏针临时固定。
➌ 上下肢牵开器于内侧，适当牵开，行外侧髁骨折复位，取外侧腓骨小头上入路，切口长约13cm，切开皮肤及皮下，显露髂胫束及深筋膜，沿髂胫束纤维方向切开，并沿gerdy结节及胫骨近端外侧缘向下延伸切开，锐性剥离外侧髁皮质缘的髂胫束、关节囊及深筋膜的附着，保持上述结构的连续性，向两侧牵开，显露外侧半月板胫骨韧带，行半月板下方切开关节囊，打开关节腔，见半月板体部撕裂，移位至平台塌陷区，先行半月板复位，见半月板损伤较重，部分区域成条索状，2个0号可吸收线缝合损伤的半月板，并缝合于关节囊滑膜层上，缝线向上牵开半月板，以便充分显露骨折端，见前交叉韧带部分断裂，外侧髁明显的劈裂塌陷，关节软骨损伤较重，外侧髁关节面有较大的骨块4块，进一步调节牵开器牵开的程度，以便充分的显露外侧髁塌陷区，直视下撬拨复位关节面，逐步恢复关节面骨块的对位，恢复关节面的平整度，多枚克氏针临时固定。
➍ C臂透视下见内外侧髁关节面骨块复位良好，平整度恢复良好，上胫骨近端内侧解剖型T型接骨板、外侧排钉接骨板，C臂监视下，大点状复位钳夹持进一步恢复胫骨平台宽度，宽度恢复良好，普通皮质骨螺钉恢复干骺端骨折端的对位对线，透视下见力线恢复良好，平台宽度及平整度恢复良好，依次螺钉固定，保留外侧两个固定关节面骨块的克氏针，其余予以去除。
➎ 活动膝关节见各个骨块均固定牢靠，膝关节各个方向稳定性好，透视再次确认内固定位置合适，螺钉分布合理，2500ml生理盐水反复清洗创面，创口周围采用镇痛鸡尾酒注射减轻术后疼痛，内外侧各留置引流管一根，依次闭合切口，手术顺利，术中出血约300ml，未输血，术后安返病房。
影像学资料
术前小腿皮肤软组织外观
术前X线1
术前X线2
术前CT
术前CT平台正面观
术前CT平台内侧面观
术前CT平台内侧面观2
术前CT平台后面观
术前CT平台外侧面观
术前CT关节面移位情况
术前CT关节面移位情况2
术前下肢血管彩超未见异常
术前MRI 外侧半月板损伤情况
术前MRI 外侧半月板损伤情况
术前MRI 前交叉韧带损伤情况
术前MRI 前交叉韧带损伤情况2
术中小腿皮肤状况
术中小腿皮肤状况2
平台内侧髁骨折情况
平台内侧髁骨折情况2
内侧复位情况
撑开器辅助复位
外侧复位情况
内侧T型钢板固定
外侧排钉钢板固定
术后切口图
关节面复位完成透视情况
大点状复位钳夹持恢复宽度
普通螺钉恢复干骺端对位
复位良好上钢板螺钉固定
术中透视侧位
完成手术后的透视
术后复查CT
术后复查CT2
术后复查X线
术后复查X线2
早期功能练习
术后5个月复查
术后5个月膝关节功能
术后5个月膝关节功能2
讨论
❶ 术前并发症的防治？
骨折脱位型胫骨平台受伤时常合并有骨折端的严重移位，对后方走行的神经血栓和周围的韧带、肌肉软组织常形成一个较为严重的影响，容易出现神经血管损伤的合并症，如腘动脉摔伤交叉韧带及侧副韧带的断裂，骨筋膜室综合征等，术前需要严密的观察病情变化，该病人入院后即完善下肢彩超，未见明显血管异常，严密观察足背动脉及肢体运动感觉情况，如出现上诉并发症需早期的处理，腘动脉探查取栓等。患者入院后即出现小腿大量的张力性水泡，存在骨筋膜室综合征风险，予以严密的观察病情变化，并予以相应的处理，病情逐渐稳定，肿胀大部分消退后再行手术治疗。
❷ 手术时机的把握？
患者伴有小腿严重的肿胀及大量的张力性水泡，予以积极的处理水泡创面，一般是针头挑破，但是保留泡皮，定期的涂擦络合碘及更换辅料棉垫等，待肿胀完全消退、皮肤皱褶试验阳性后再行进一步的手术治疗，术前再次复查下肢彩超，D-二聚体，确定没有血栓形成后再行安排手术。
❸ 受伤机制及各个骨块移位情况？
术前三维CT各个骨块的移位方向可以推测骨折为高能量符合暴力所致，充分了解骨折块的移位方向和各个骨折块之间的关系，对于术前制定良好的手术策略、选择合适的切口及内固定有着直接的关系。
❹ 切口的选择和复位顺序？
我们在临床中发现外侧腓骨小头上入路+内后侧入路可以完成绝大多数Ⅴ-Ⅵ骨折的治疗，外侧的腓骨小头上入路可以充分的显露外侧塌陷的关节面，内后侧入路可以充分的暴露内侧髁关节面，向后方牵开可以在后内侧固定。复位顺序也是一个关键问题，良好的复位顺序可以让手术变得简单，Ⅴ-Ⅵ一般先从内侧做起，因为内侧髁多是大块的劈裂，复位相对容易，内侧没有太多的软组织和重要的神经血管，风险相对较小。
❺ 辅助工具的选择？
撑开器在下肢微创手术中有着重要的辅助作用，通过关节间隙的牵开使术中复位关节面显露更充分，更容易做到解剖复位，良好的临时固定作用也可以对复位的骨折起到很好的保护作用，大点状复位钳用了恢复宽度。
➏ 内固定材料的选择? 放置的位置?
放置的高低？充分合理的利用钢板的效能可以实现对平台下方的全覆盖，我们选择外侧的排钉钢板结合内侧T型排钉钢板的组合，无论是对于前外、前内、后外、后内均获得了交叉的锁钉螺钉固定，对一个骨块获得不同方向的交叉锁钉螺钉固定，稳定性是足够的，这样可以最大限度的节省病人的费用，减少对软组织的骚扰，外侧是主要的塌陷区，外侧排钉需要尽可能的放置高一点，这样能最大限度的支撑到塌陷骨块。
➐ 复位技术及技巧？
术中先做内侧，骨折块复位后克氏针内固定，然后上下肢撑开器牵开关节间隙，初步稳定骨折端，然后做外侧切口，半月板下方显露关节面，复位塌陷的关节面，克氏针临时固定，透视观察整体关节面的恢复情况，将一个累计关节的骨折变成关节外的骨折，这样就使手术变得容易，垫上钢板再恢复平台的宽度，并利用解剖钢板的特性，用普通皮质骨螺钉恢复干骺端的对位，在上锁钉螺钉。
➑ 术后并发症的防治及术后康复功能练习的指导？
病人小腿软组织条件差，术中尽可能的减少软组织骚扰，术中予以行鸡尾酒阵痛，尽可能的减少患者术后的疼痛，以便患者行早期的康复功能练习，患者出院后定期的电话随访及复诊，观察骨折愈合的情况及膝关节功能恢复情况，患者术后3个月开始部分负重行走，5个月复查见骨折基本愈合，膝关节功能恢复良好。
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